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Korean J Med > Volume 85(5); 2013 > Article
알레르기 비염의 치료

Abstract

Allergic rhinitis (AR) is defined as chronic inflammatory reactions to common allergens in the nasal mucosa with at least two AR symptoms including rhinorrhea, nasal congestion, sneezing, nasal/ocular pruritus, and postnasal drainage. AR is a common health problem, and it affects around 10-25% of general population. Its prevalence is increasing according to the environmental changes. AR and asthma frequently coexist in the same patient, therefore we should consider it and check for asthma to diagnose AR. Antihistamines and nasal corticosteroids are recommended as the 1st line treatment of AR. Decongestants may be effective for nasal congestion, and leukotrienes are helpful to improve both nasal and bronchial inflammations in patients with AR and asthma. Allergen specific immunotherapy is useful in IgE mediated AR and can prevent the progression to asthma and new sensitizations. Appropriate AR treatment including medications and immunotherapy can improve symptoms and reduce medications. Finally improvement of quality of life can be achieved. (Korean J Med 2013;85:463-468)

서 론

알레르기 비염은 비강 내 염증반응으로 콧물, 코막힘, 재채기, 코가려움 등의 증상이 발생하는 질환이다. 원인에 따라 코점막에서 일어나는 IgE 매개성 염증 반응에 의한 알레르기 비염과 이와 관련이 없는 비알레르기 비염으로 구분된다. 알레르기 비염의 유병률은 전체 인구의 약 10-25%에 달하며 최근 알레르기 질환이 급증하면서 증가추세를 보이고 있다. 이러한 높은 유병률로 인하여 비염에 따른 삶의 질 저하와 의료비 지출이 앞으로 사회경제적인 문제가 될 수 있다. 또한 천식 환자의 약 60-80%가 알레르기 비염이 있으며[1,2] 알레르기 비염 환자의 약 20-40% 가량이 천식을 동반하고 있다[3]. 따라서 비염 환자에서 천식의 동반 여부를 확인하고 적절한 치료를 하는 것이 매우 중요하다.

환경조절

여러 가지 흡입 알레르겐 중에서도 집먼지진드기가 알레르기 비염에서 가장 중요한 항원으로 알려져 있다[4]. 그러나 대부분 비염 환자를 대상으로 한 연구에서는 집먼지진드기 알레르겐 회피만으로 임상적인 호전을 유발할 정도로 의미 있는 알레르겐 수치감소를 보이지 않고 있으며[5] 비염증상을 호전시키지 않고 있다[6]. 그러나 여러 비염치료지침에서는 알레르겐의 회피를 권장하고 있다[7,8].
천식의 경우에서도 질병조절 및 약물 사용량을 감소시키기 위해 알레르겐 회피 및 환경조절을 권장하고 있다. 그러나 천식의 경우는 환경조절을 통해 알레르겐 수치를 감소시켜 특히 소아에서는 임상적 호전을 기대할 수 있다[5,9].

약물치료

비염 치료에 사용되는 약제는 대부분 경구용 혹은 비강 내로 투여한다. 비강 내 투여방식은 약제가 비강 내에 직접 전달되어 높은 농도를 유지할 수 있고 전신 부작용을 최소화한다는 장점이 있다. 대부분의 알레르기 비염 환자들은 알레르기결막염 혹은 천식을 동반하는 경우가 많으므로 이를 고려하여 약제를 선택하도록 한다(Table 1).

항히스타민제

항히스타민제는 H1수용체 길항제로, 표적세포의 히스타민 수용체에 경쟁적으로 작용하여 히스타민의 결합을 막는 역할을 한다. 비염에서의 항히스타민제는 콧물, 재채기, 코가려움에 효과적이다.

1세대 항히스타민제

1세대 항히스타민제는 중추신경계의 H1수용체에 작용하여 졸림, 어지러움, 무력감 등 부작용이 나타날 수 있다. 변비, 설사, 메스꺼움, 구토 등의 소화장애가 발생할 수 있으며 항콜린, 항무스카린성 효과에 따라 다양한 정도의 점막건조, 시력흐려짐, 변비, 배뇨곤란, 빈맥, 발기부전 등이 나타날 수 있다. 그러므로 1세대 항히스타민제를 당뇨병, 녹내장, 전립선비대, 심장 질환이 있는 환자에게 처방하는 것은 주의를 요한다. 항히스타민제는 중추신경 억제제인 알코올, barbiturates, 기타 진정제와의 병용 시 주의를 요하고 MAO 억제제인 iproniazid, phenelzine를 투여하는 환자에서는 금기이다.

2세대 항히스타민제

2세대 항히스타민제는 blood brain barrier (BBB)를 쉽게 통과하지 않아 중추신경계의 H1 수용체에 대한 결합력이 약하여 1세대 항히스타민제에 비하여 진정작용이 적은 편이다. 하지만 fexofenadine을 제외한 모든 약물에서 BBB를 통과할 수는 있으므로 환자에 따라서 진정작용을 보이기도 하며 cetirizine의 경우 11-14% 환자에서 진정작용을 보이는 것으로 알려져 있다. 항콜린성 효과가 적으므로 당뇨병, 녹내장, 전립선비대, 심장 질환이 있는 환자에서도 비교적 안전하게 사용할 수 있다. 따라서 2세대 항히스타민제를 1세대 항히스타민제보다 먼저 사용할 것을 권장하고 있다[10].

비강용 항히스타민제

비강용 항히스타민제는 경구용 항히스타민제와 달리 코막힘에도 효과가 있다. 흔한 부작용으로 쓴맛이 나고(19.7%) 체내로도 흡수되어 진정작용(11.5%)을 나타낼 수 있다.
치료지침에서는 계절성 알레르기 비염 환자에서 경구용 2세대 항히스타민제를 비강 내 항히스타민제보다 추천한다[10].

비강용 스테로이드제

비강 내 스테로이드제 사용은 전신부작용의 발생 가능성을 최소화하면서 비강 점막의 약물농도를 높게 유지할 수 있는 방법이다. 이는 알레르기 비염 증상뿐만 아니라 안구 증상도 같이 호전시킬 수 있다[11]. 코막힘 증상을 호전시키는데 비강 내 스테로이드제제가 일차 약제로서 다른 약제보다 효과적이다. 비강 내 스테로이드제는 부작용이 상대적으로 적고 장기적으로 사용하더라도 비강점막의 위축을 유발하지 않으며 경구 스테로이드제를 사용할 때 고려해야하는 부작용이 거의 없어 안전하게 사용할 수 있다. 소아에서 사용하는 흡입용 스테로이드가 최종적으로 성장지연을 일으킨다는 보고가 최근에 있었다[12]. 그러나 비강 내 스테로이드에서는 1년간 단기 연구이지만 성장지연이 없었다는 연구 결과가 있었다[13].
따라서 치료지침에서는 성인 알레르기 비염의 치료제로 비강 내 스테로이드를 강력히 추천하며 경구 류코트리엔억제제보다 권장한다[10].

류코트리엔억제제

류코트리엔억제제는 알레르기 비염 및 결막염 증상 개선에 효과가 있다. 류코트리엔억제제와 항히스타민제의 병합요법과 류코트리엔억제제 단일요법에 비해 추가적인 이득이 별로 없어 계절성 알레르기 비염 환자에서는 항히스타민제 단독요법이 일차적으로 권장된다.
또한 알레르기 비염과 천식이 동시에 있는 환자에서 류코트리엔억제제를 사용하면 코 증상뿐만 아니라 기관지 증상을 호전시킨다. 일부 가이드라인에서는 비염이 동반된 경한 천식 환자에서 일차 약제로 류코트리엔억제제 단독사용을 권유하기도 한다[14]. 그러나 2010년 개정된 ARIA 지침에서는 천식 치료 목적의 단일제제로는 흡입스테로이드제가 경구용 류코트리엔제보다 우월하다고 권고하고 있다[10].

혈관수축제

알레르기 혹은 비알레르기 비염에서 코막힘의 치료를 위해서 단기간 비강 내 혈관수축제를 사용하는 것은 효과적이다. 그러나 코가려움이나, 재채기, 콧물에는 효과가 없다. 비강 내 혈관수축제를 장기간(10일 이상) 사용할 경우에는 반동성 비강점막 부종을 일으킬 수 있다(rhinitis mediamentosa, drug-induced rhinitis, rebound rhinitis) [15].
경구용 혈관수축제로는 ephedrine, phenylephrine, phenylpropanolamine 등이 있으며 특히 pseudoephedrine이 경구 혈관수축제로 가장 많이 쓰이고 있다. 전신적인 부작용은 드물지 않으며 불안, 어지러움, 두통, 손떨림, 불면, 심계항진, 고혈압 등이 있다. 녹내장이나 갑상선항진증이 있는 환자, 전립선비대증으로 소변저류가 있는 고령 환자에서는 주의하여야 한다.
경구용 혈관수축제와 항히스타민제 복합제제는 많이 사용되고 있으며 특히 pseudoephedrine이 항히스타민과 복합제제로 흔히 사용되고 있다. 이는 재채기, 콧물 외에도 코막힘을 호전시킬 수 있다. 또한 ibuprofen과 pseudoephedrine, chlorpheniramine 복합사용이 알레르기 비염의 증상개선에 부가적인 효과가 있음이 보고되었다[16].

면역요법

알레르기 면역요법은 알레르기 환자에게 원인 알레르겐을 점진적으로 투여하여 알레르겐에 대한 내성을 유발하여 질환의 경과를 변경시키는 방법이다. 알레르기 비염 환자에서 면역요법은 3년 이상 충분한 기간 동안 치료하면 중단 후에도 치료효과가 지속되며[17] 향후 천식으로 진행되는 위험을 줄여 주고[18] 새로운 알레르겐에 감작되는 것을 예방할 수 있다[19].
알레르기 비염에 사용되는 면역요법은 투여경로에 따라 피하면역요법과 설하면역요법으로 나뉜다.

면역요법 대상 환자 선정

면역요법은 원인 알레르겐에 의한 IgE 반응과 임상증상과의 연관성이 확실한 환자를 대상으로 한다[20]. 원인 알레르겐은 피부단자시험 또는 혈청 내 특이 IgE 항체 측정으로 판단하나 실제 증상과의 연관성이 없는 경우도 많으므로 임상적 판단이 중요하다.
면역요법의 절대적 금기증으로는 ① 심한 전신 면역 질환이나 악성종양을 앓고 있는 경우, ② 부작용 발생 시 응급처치로 사용되는 에피네프린을 사용할 수 없는 환자, 예를 들어 관상동맥 질환이나 심한 고혈압으로 베타차단제를 매일 복용해야 하는 경우, ③ 환자의 순응도가 나쁜 경우이다. 상대적 금기증으로는 ① 5세 미만의 영유아 환자, ② 중증 천식환자, ③ 임신 중에 면역요법을 시작하는 것 등이 있다[20].

면역요법 대상 알레르겐 선정

최근까지 이중맹검 대조연구를 통하여 면역요법의 효능이 명확하게 입증된 알레르겐으로는 꽃가루(잔디, 돼지풀류, 자작나무, 쑥, 개잎갈나무)와 집먼지진드기, 바퀴, 곤충독, 그리고 곰팡이(Alternaria, Cladosporium)에서 유의한 효과가 입증되었으며, 동물 알레르겐의 경우에는 고양이 털, 개 비듬이 있다. 따라서 알레르기 피부단자시험 및 혈청 특이 IgE 검사 결과와 함께 병력상 환자에게 임상적으로 의미를 가지는 한 종류 혹은 가능한 소수의 알레르겐으로 면역요법을 실시하는 것이 바람직하다. 또한 여러 종류의 꽃가루에 동시에 감작된 경우는 항원간의 교차 항원성을 고려하여 항원을 선택하도록 한다.

우리나라에서 중요한 알레르겐

우리나라 환경에서 중요한 흡입 알레르겐으로는 집먼지진드기(D. farinae, D. pteronyssinus), 잡초 꽃가루, 수목 꽃가루, 잔디 꽃가루 등이 있으며[21] 면역요법에 포함할 수 있다[22-24].
집먼지진드기는 국내 연구에서 가장 많이 면역요법의 효과가 보고된 알레르겐이며 다음으로는 꽃가루 알레르겐이 있다. 국내에서는 계절에 따라 3-5월에 수목류(참나무, 오리나무, 자작나무), 5-9월 잔디류, 8-10월 잡초류(쑥, 돼지풀) 꽃가루가 주로 관찰된다[25]. 또한 최근 애완동물에 의한 알레르기 질환이 큰 문제로 대두되고 있어 회피가 어려울 경우 동물 알레르겐도 면역요법에 포함시키는 것이 좋겠다. 따라서 우리나라에서는 집먼지진드기, 꽃가루 및 동물 알레르겐 등이 면역요법을 시행하는 중요한 알레르겐이 되겠다[26].

설하면역요법

최적용량(고용량)의 설하면역요법은 성인과 소아의 알레르기 비염에 효과적이다[27-31]. 설하면역요법은 혀 밑에 알레르겐 추출액을 1-2분 동안 머금고 있다가 삼키는 방법이 일반적이며 초기에 알레르겐의 용량을 올리는 증량단계를 거쳐 적절한 유지용량으로 유지한다.
설하면역요법은 고용량이더라도 안전하며 중대한 부작용이 적다[32-34]. 또한 설하면역요법은 환자가 스스로 집에서 투여하므로, 처방하는 의사는 부작용 발생 시 대처방법이나 투여를 못했을 때의 용량조정 등에 대한 환자교육을 미리 시행하여야 한다.

항 IgE 치료

항 IgE (recombinant, humanized, monoclonal anti-IgE; Omalizumab) 항체는 유리 IgE와 복합체를 만들어 비만세포 및 호염기구와 IgE 의 결합을 방해하고 유리 IgE를 낮추는 작용을 한다[35]. omalizumab은 혈청 내 유리 IgE 수치를 낮추어 주 증상을 줄여주고 삶의 질을 향상시킨다[36]. 특히 천식과 비염이 동시에 있는 환자에서 omalizumab을 사용하면 코증상 및 기관지 증상을 모두 개선시키며 천식악화를 예방할 수 있다[37]. 그러나 우리나라에서는 중증 천식 환자에서만 omalizumab 치료가 인정되고 있으며 알레르기 비염의 치료로는 권장되지 않는다. 하지만 천식과 비염이 모두 있고 명백한 IgE 관련성이 있으며 적절한 천식 치료에도 조절이 잘 되지 않는 경우에는 천식의 치료 목적으로 Omalizumab치료를 고려할 수 있으며[10] 부가적인 비염 증상 개선에도 효과를 기대할 수 있겠다.

수술적 치료

수술은 알레르기 질환 자체를 치료하는 데는 도움이 되지 않으나 비갑개비후, 연골 혹은 뼈에 의한 상기도폐쇄 등을 치료하는데 수술이 도움이 되기도 한다(Table 2).

치료지침

비염 치료지침인 ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)에서는 치료방침을 다음과 같이 제시하고 있다(Fig. 1).
알레르기 비염의 진단 시에 특히 중증 지속성 비염일 경우에는 천식동반 여부를 반드시 확인하여야 한다. ARIA에서 제시하는 단계별 약물치료는 다음과 같다(Table 3) [7].

결 론

알레르기 비염은 원인 알레르겐을 규명하여 환경조절을 통하여 회피하고 약물치료를 통해 상기도염증을 완화시켜 치료하는 내과적 질환이다. 알레르기 비염 환자에서 천식을 동반하고 있는 경우가 많으므로 천식여부를 확인하는 것이 치료에 중요하며 적절한 약물치료 및 면역치료 등을 통하여 증상개선 및 약물 사용량을 감소시켜 삶의 질을 개선시킬 수 있다.

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Updated ARIA recommendations.
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Figure 1.
Table 1.
Advantages and disadvantages of intranasal administration
Advantages of intranasal administration
 High concentrations can be delivered directly into the target organ avoiding or minimizing systemic effects.
 Some of the drugs (eg. Cromones) should be administered only via the intranasal routes as they are not adequately absorbed when given orally.
 Some drugs have systemic effects when administered orally (e.g. intranasal glucocorticosteroids are also effective in allergic con- junctivitis) [11].
 The onset of action is faster than that of an oral drug.
Problems of intranasal administration
 Some patients experience side effects of crusting and bleeding.
 Some local side effects may be occurred. (e.g. rhinitis medicamentosa, nasal dryness, nasal bleeding and so on.)
 Intranasal medication cannot be given when the nose is completely blocked.
 Especially if multiple target organs should be treated, oral drugs may be preferred.
Table 2.
Indications for surgical interventions
Drug-resistant inferiour turbinate hypertrophy
Anatomical variations of the septum with functional relevance
Anatomical variations of the bony pyramid with functional relevance
Secondary or independently developing chronic sinusitis
Different forms of nasal unilateral polyposis or therapy-resistant bilateral nasal polyp
Fungal sinus disease
Table 3.
Stepwise medical treatment proposed in the ARIA
Step Recommended treatment
Mild IAR Oral H1-antihistamines
Moderate/severe IAR Intranasal glucocorticosteroids (equivalent beclomethasone 300-400 μg)
If needed, after 1wkk of treatment, oral H1-antihistamines and oral glucocorticosteroids should be added
Mild PER Oral H1-antihistmines or a low dose of intranasal glucocorticosteroids (equivalent beclomethasone 100-200 μg)
Moderate/severe PER High dose of intranasal glucocorticosteroids (equivalent beclomethasone 300-400 μg)
If symptoms are severe, add oral H1-antihistamines and oral glucocorticosteroids at the beginning of the treatment

IAR, intermittent allergic rhinitis; PER, persistent allergic rhinitis.

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