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Korean J Med > Volume 85(2); 2013 > Article
투명캡과 침형 절개도를 이용하여 치료한 젠커게실 1예

Abstract

젠커게실의 치료는 다양한 방법이 있으며 표준 치료는 정립되지 않았다. 이에 대한 장기간 비교연구가 필요하겠지만 투명 캡을 장착하고, swift 응고 모드로 침형절개도를 이용하여 윤상인두근 절제하는 연성 내시경 치료는 안전하고 효과적인 치료 방법이다. 저자들은 성공적으로 윤상인두근을 절개하여 젠커게실을 치료한 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다.

Zenker diverticulum is a rare condition with a reported prevalence of 0.01% to 0.11% in the general population. Challenges that can arise when treating a Zenker diverticulum through flexible endoscopy include maintaining a stable position and avoiding hemorrhage or perforation. Nevertheless, this approach is associated with less morbidity and a shorter hospital stay than conventional treatment consisting of open surgery or rigid endoscopic treatment with diverticuloscopy. We report a case of transparent cap-assisted flexible endoscopic septoplasty using a needle knife. (Korean J Med 2013;85:174-177)

서 론

젠케게실은 비교적 드문 질환으로 우연히 발견되는 경우 경과관찰이 가능하지만 크기가 5 cm 이상이거나 연하곤란, 음식물의 저류와 흡인에 의한 반복적인 감염이 발생하면 치료가 필요하다[1]. 젠커게실의 치료는 기존의 개복 수술 및 경성 내시경 치료와 연성 내시경 치료로 나눌 수 있다. Stapler를 이용한 경성 내시경 치료는 개복 수술에 비해 비침습적이고 재원기간을 줄일 수 있으며 합병증 발생 가능성이 낮아 우선적으로 선택하는 치료법이다. 그러나 경성 내시경 치료는 전신마취를 시행해야 하므로 고령인 경우와 목의 신전이나 입을 크게 벌릴 수 없을 경우 시행하기 어려운 단점이 있다[2,3]. 연성 내시경 치료는 경성 내시경 치료와 치료 성공률과 합병증은 비슷한 반면 전신마취가 필요 없는 장점이 있다[4]. 그러나 연성 내시경 치료는 숙련된 내시경 시술 경험을 필요로 하는 고난이도의 시술이나 증례 자체가 드물어 숙련도 향상에 어려움이 있다. 이러한 이유로 국외에 몇몇 증례 보고가 있고 국내에는 아직까지 증례보고가 없는 실정이다. 이에 저자들은 시야 확보를 위해 비위관을 삽입하고, 투명 캡을 장착한 후 침형절개도를 swift 응고 모드로 성공적으로 윤상인두근을 절개하여 젠커게실을 치료한 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

65세 남자가 1년 전부터 발생한 삼킴곤란으로 내원하였다. 3개월 전부터 삼킴곤란이 악화되어 유동식이로 식사해왔고, 2주 전부터 식후 잦은 기침과 음식물의 비강 내 역류와 유동식에도 삼킴곤란이 발생하였다. 과거력에서 15년 전 진단받은 고혈압 외에 특이사항은 없었다. 상부위장관 내시경 검사에서 하인두에 다량의 음식물이 고여 있었고(Fig. 1A), 음식물 제거 후에 윤상인두근 위쪽과 아래쪽으로 각각 식도 집입부와 게실의 입구가 관찰되었다(Fig. 1B). 식도조영술검사에서 하인두 후방으로 외번된 젠커게실과 조영제 일부분이 기관으로 흡인되고 있음이 확인되었다(Fig. 2).
시야 확보를 위해 식도에 비위관을 삽입하고 투명 캡(Disposable distal attachment D-201-10704, Olympus Co, Tokyo, Japan)을 내시경 선단에 장착 후 식도로 진입하였다. 내시경의 겸자공을 통해 침형 절개도(Electrosurgical needle knife kd-1L-1, Olympus Co, Tokyo Japan)를 삽입하여 ERBE (VIO 300D, Tubingen Co, Germany) 응고 모드(Effect 4, Power 40 W)로 식도 입구로부터 게실 방향으로 윤상인두근을 절개하였다(Fig. 3). 총 시술시간은 20분이 소요되었고 시술 도중 천공이나 출혈 등의 합병증은 발생하지 않았다. 다음날부터 비위관을 통해 식이를 진행하였고 3일째에 비위관을 제거하고 경구식이를 진행하였다. 일주일 후 추적 식도조영술 검사에서 조영제의 누출은 없었고 게실 주머니 크기가 감소하였으며, 조영제가 기도로 흡인되지 않고 식도로 원활히 통과되고 있음을 확인하였다(Fig. 4). 추적 상부위장관 내시경 검사에서 윤상인두근에 의인성 궤양 이외에 특이소견 보이지 않았다. 현재 합병증이나 재발 없이 외래 추적관찰 중이다.

고 찰

젠커게실은 인두의 가장 약한 부분인 킬리안 삼각부(Killian’s triangle)의 점막이 돌출되는 질환이다. 유병률은 0.01-0.11%로 비교적 드물고 70세 이상의 고령과 남자에서 흔히 발생한다[5]. 대부분 다른 목적으로 시행한 상부위장관 내시경이나 식도조영술 검사로 우연히 발견되는 경우가 흔하지만 드물게 삼킴곤란이나 음식물의 역류, 질식, 흡인, 목소리 변화를 호소하기도 하고 편평상피암이 동반되기도 한다[6]. 발생 기전은 정확히 규명되지 않았지만 상부 식도 괄약근의 이완 장애로 인두 내에 비정상적인 압력상승이 발생하여 점막이 돌출되는 것으로 알려져 있다[7].
증상이 없는 젠커게실은 경과관찰이 가능하지만 크기가 5 cm 이상이거나 연하곤란, 음식물의 저류와 흡인에 의한 반복적인 감염이 발생하면 치료가 필요하다. 치료 방법은 고식적인 개복 수술과 내시경 치료로 나눌 수 있다. 개복 수술은 재발율이 낮아 장기적인 효과는 탁월하지만 내시경 치료에 비해 침습적인 치료로서 전신마취에 따른 위험성이 높고 종격염, 인두식도 샛길, 성대마비, 식도 천공 등의 합병증 발생이 높으며 재원기간이 길어지는 단점이 있다[6]. 내시경 치료는 기기 종류에 따라 경성 내시경 치료와 연성 내시경 치료로 나눌 수 있다. 경성 내시경 치료는 경성 내시경으로 시야를 확보하고 stapler를 이용하여 중격을 절제하는 방법으로 평균 90%의 이상의 높은 성공률과 비교적 낮은 합병증 발생을 보고하였다[2]. 그러나 경성 내시경 치료는 전신마취가 필요하고 목의 신전이나 입을 크게 벌릴 수 없는 경우 시행하기 어려운 단점이 있다[3]. 연성 내시경 치료는 처음으로 1995년 Ishioka 등[8]이 의식하 진정상태에서 42명의 환자를 대상으로 93%의 치료 성공률을 보고하였다. 연성 내시경 치료의 장점은 전신마취가 필요하지 않고 시술 다음날부터 식이가 가능하며 시술시간이 매우 짧고 합병증 발생이 낮아 재원기간을 줄일 수 있다는 점이다. 침형 절개도를 이용한 연성 내시경 치료 방법은 윤상인두근을 식도 입구에서 게실 바닥 방향으로 절개하는 것으로 절개 깊이에 대한 정설은 없으나 천공을 피하고 재발을 줄이기 위해 게실 바닥으로부터 5-10 mm까지 절개할 것을 권고하고 있다[9]. 연성 내시경 치료는 정확하고 안전한 절개를 위하여 시야가 좁은 하인두에서 절개해야 할 윤상인두근을 확실히 노출시켜 식도 진입부와 윤상인두근 사이 안전거리를 확보하는 것이 중요하다. 본 증례는 시술 전 식도에 비위관을 삽입하였고 내시경 선단에 투명 캡을 장착하여 윤상인두근를 정확하고 안전하게 절개하였다. 또한 기존의 보고에서 출혈 발생을 낮추기 위해 순수 응고파를 사용하거나 아르곤 플라즈마 응고법을 이용하였다. 그러나 순수 응고파를 사용할 경우 절개가 용이하지 않아 시술시간이 길어질 수 있고 아르곤 플라즈마 응고법은 상대적으로 고비용이고 아르곤 가스에 의한 점막 손상, 종격동 기종, 피하기종 등이 발생하기 쉽다[10]. 일반적으로 내시경 치료에 사용하는 고주파 전원장치의 모드는 크게 순수 절개파, 응고파, 혼합파로 나눌 수 있다. 순수 응고파에 비해 혼합파를 사용할 경우 절개가 용이하고 조직손상이 적어 천공 가능성이 높은 대장 점막 절제술에 흔히 사용된다. 그러므로 본 증례에서는 출혈 발생을 줄이고 용이한 절개를 위하여 혼합파 중 swift 응고 모드를 선택하여 출혈 등의 합병증 없이 빠른 절개를 시행할 수 있었다. 향후 이에 대한 장기간의 비교연구가 필요하다.
위 증례와 같이 투명 캡을 장착하여 시야 확보를 하고 침형절개도를 swift 응고모드로 절개하는 방법은 비교적 빠르고 안전한 시술 방법으로 향후 젠커게실의 치료 방법을 선택함에 있어 도움이 될 것으로 생각한다.

REFERENCES

1. Van Overbeek JJ. Pathogenesis and methods of treatment of Zenker’s diverticulum. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112:583–593.
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2. Aly A, Devitt PG, Jamieson GG. Evolution of surgical treatment for pharyngeal pouch. Br J Surg 2004; 91:657–664.
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3. Zaninotto G, Narne S, Costantini M, et al. Tailored approach to Zenker’s diverticula. Surg Endosc 2003; 17:129–133.
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4. Repici A, Pagano N, Fumagalli U, et al. Transoral treatment of Zenker diverticulum: flexible endoscopy versus endoscopic stapling: a retrospective comparison of outcomes. Dis Esophagus 2011; 24:235–239.
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5. Watemberg S, Landau O, Avrahami R. Zenker's diverticulum: reappraisal. Am J Gastroenterol 1996; 91:1494–1498.
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6. Acharya A, Jennings S, Douglas S, Mirza S, Beasley N. Carcinoma arising in a pharyngeal pouch previously treated by endoscopic stapling. Laryngoscope 2006; 116:1043–1045.
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7. Sen P, Kumar G, Bhattacharyya AK. Pharyngeal pouch: associations and complications. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263:463–468.
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8. Ishioka S, Sakai P, Maluf Filho F, Melo JM. Endoscopic incision of Zenker's diverticula. Endoscopy 1995; 27:433–437.
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9. Sakai P, Ishioka S, Maluf-Filho F, Chaves D, Moura EG. Endoscopic treatment of Zenker's diverticulum with an oblique-end hood attached to the endoscope. Gastrointest Endosc 2001; 54:760–763.
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10. Manner H, May A, Faerber M, Rabenstein T, Ell C. Safety and efficacy of a new high power argon plasma coagulation system (hp-APC) in lesions of the upper gastrointestinal tract. Dig liver Dis 2006; 38:471–478.
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(A) Endoscopic view shows ingesta at the esophageal lumen of the hypopharynx. (B) Endoscopic view shows the esophageal lumen (white arrow) and Zenker diverticulum (black arrow).
/upload/thumbnails/kjm-85-2-174-10f1.gif
Figure 1.
Esophagogram shows a diverticulum large enough to cause esophageal obstruction when dilated (white arrow). Some contrast material has been aspirated into the trachea (black arrow).
/upload/thumbnails/kjm-85-2-174-10f2.gif
Figure 2.
Endoscopic view shows incision of septum with a needle knife using the swift coagulation mode.
/upload/thumbnails/kjm-85-2-174-10f3.gif
Figure 3.
Follow-up esophagogram shows a decrease in the size of diverticulum. Aspirated contrast in the trachea has disappeared.
/upload/thumbnails/kjm-85-2-174-10f4.gif
Figure 4.
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