서 론
최근 건강에 대한 관심과 식생활의 서구화로 인한 대장 질환의 증가 등의 이유로 대장내시경의 시행 병원과 횟수가 증가하고 있다. 대장 질환의 정확한 진단을 위하여 검사 전 장관을 깨끗하게 만드는 것이 필수적인데 이를 위해 사용하는 전처치제들 중 일반적으로 많이 사용되는 것이 polyethylene glycol (PEG) 용액과 sodium phosphate이다[1]. PEG 용액은 적은 부작용과 우수한 정결 효과로 현재 가장 널리 사용되고 있지만 드물게 치명적인 합병증도 발생하는 것으로 알려져 있는데 구토로 인한 Mallory-Weiss 증후군[2] 및 식도파열[3], 급성 저나트륨 뇌병증[4], 흡인에 의한 호흡기계 부작용[5-8] 등이 그 예들이다. 더욱이 흡인으로 인한 급성호흡곤란증후군이 발생한 예는 세계적으로 매우 드물며 국내에서는 1예만 보고되었다[6]. 저자들은 대장 정결을 위해 PEG 용액을 복용 한 후 구토와 이로 인한 흡인으로 인해 발생한 미만성폐포출혈을 동반한 급성호흡곤란증후군 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
환 자: 고〇〇, 남자, 79세
주증상: 호흡곤란, 객혈
현병력: 타 병원에서 위암으로 진단받은 환자로서 이에 대한 정밀 검사를 위해서 내원하였고 동시성 대장 신생물의 진단을 위하여 대장내시경이 계획되었다. 환자는 금식을 유지 중이었으며 대장내시경 검사를 위해서 4리터의 대장 정결액(Colyte™, Polyethylene glycol, Taejoon Pharm. Co., Ltd. Seoul, Korea)을 검사 당일에 복용한 후 검사를 받는 도중 구토와 함께 객혈과 호흡 곤란이 발생하여 입원하였다.
과거력: 3개월 전 당뇨병으로 진단을 받은 이후 경구 혈당 강하제를 복용 중이었으며 흡연력과 음주력은 없었다.
가족력: 특이소견이 없었다.
신체 검진 및 검사실 소견: 검사 직후 활력징후는 혈압이 110/70 mmHg, 맥박 분당 75회, 호흡수는 분당 20회, 체온 36.5℃였다. 2 L의 산소를 코를 통해 투여 시 산소 포화도가 98%이었으나 검사 2시간 후 산소 포화도는 88%로 감소하였고 호흡수가 26-30회로 증가하였다. 당시 시행한 동맥혈가스분석은 pH 7.423, PaCO2 36.3 mmHg, PaO2 53.0 mmHg, HCO3 23.2 mEq/L, SaO2 88.4%이었다. 검사 6시간 이후 8 L의 산소를 산소마스크로 투여 시 산소 포화도는 95%로 측정되었고 발열과 객혈이 있었다. 말초혈액 검사에서 백혈구 11,690/mm3, 혈색소 15.4 g/dL, 혈소판 120,000/mm3이었으며 객혈이 발생한 다음 날 시행한 혈색소는 13.6 g/dL로 감소되었다. 생화학 검사에서 AST 20 IU/L, ALT 27 IU/L, 총 단백 6.7 g/dL, 알부민 4.4 g/dL, 총 빌리루빈 1.09 mg/dL였고, BUN 13 mg/dL, creatinine 0.7 mg/dL였다. 혈청 전해질 검사에서는 Na 137 mEq/L, K 3.6 mEq/L, Cl 104 mEq/L였다.
흉부 방사선 소견: 증상 발생 후 13시간째 시행한 단순 흉부방사선촬영(Fig. 1A)에서 좌측 폐야에 간유리 혼탁화를 동반한 간질성 침윤이 관찰되었다. 16시간째 시행한 흉부컴퓨터단층촬영(Fig. 2)에서는 좌측 폐야의 미만성 간유리혼탁화 및 경화소견과 함께 폐 소엽 간 벽의 비후가 있었고 우측 폐야에서도 미만성 간유리혼탁화 및 폐 소엽 간 벽의 비후가 있었다.
치료 및 경과: 흡인성 폐렴 및 급성호흡부전증후군 진단하에 항생제와 스테로이드 치료를 병행하였고 비 흡습성의 특성이 있는 PEG에 의한 화학적 손상 여부 확인 및 세척에 의한 치료적 효과를 위해서 증상이 발생된 지 16시간째에 기관지폐포세척술(bronchoalveolar lavage)을 시행하였다. 기관지 내시경(Fig. 3)에서 기관지 내 이상은 없었고, 우측 기관지로 혈성 분비물이 관찰되었다. 또한 좌측 기관지에서 시행한 기관지폐포세척술에서 육안적으로 혈성 폐포세척액 소견(Fig. 4)이 있어서 미만성폐포출혈(alveoral hemorrhage)을 확인할 수 있었다.
기관지폐포세척술을 시행한 다음 날부터 환자의 저산소혈증이 호전되었고 산소 공급도 36시간 이후에 중단할 수가 있었다. 기관지폐포세척술을 시행한 지 3일 후에 촬영한 단순흉부 방사선(Fig. 1B)상에서도 호전이 있었다. 환자는 이후 진행성위암에 대하여 성공적으로 수술적 치료를 시행받았고 현재 다른 합병증 없이 외래를 통한 경과관찰 중이다.
고 찰
1980년 Davis 등[9]은 장관 내로 흡수되지 않아서 수분이나 전해질의 불균형을 초래하지 않고 세균에 의해 발효되지도 않아 폭발의 위험이 없는 PEG 용액을 개발하였는데 이의 장정결의 효과와 안정성이 여러 연구에서 입증되어 현재까지 대장 정결을 위해서 가장 널리 사용되고 있다. 하지만 오심, 구토, 복부 팽만감등의 경한 부작용이 흔하며 2-4 L의 많은 양을 복용해야 하고 특유의 맛과 냄새로 5-15%의 환자가 복용을 마치지 못하는 단점이 있다[1]. PEG 용액은 능동적 흡수가 잘되지 않고 등장성 용액으로 탈수나 전해질 및 대사 이상을 잘 일으키지 않아서 여러 만성 질환 환자에게도 안전하게 사용할 수 있는 것으로 알려져 있으나 드물게 식도파열[3] 등과 같은 심각한 합병증들도 보고되고 있다. 특히 PEG 용액의 흡인에 의해 급성호흡부전증후군으로 진행하는 경우는 매우 드문데 이러한 합병증으로 인해 사망한 예[7,8]도 있었다. PEG 용액의 흡인으로 인한 폐렴, 폐부종, 호흡부전 및 사망이 발생한 환자들의 대부분은 복용이 힘들어서 경비관을 통해 투여한 소아환자 예[5]나 고령의 환자예[6-8]들이며 평소 건강했던 젊은 사람에서 경구로 복용 중 발생된 예는 찾아볼 수가 없다.
PEG 용액은 삼투성이 강하고 장관에서 흡수가 되지 않아 액체의 저류를 유발하는데 만약 폐로 흡인이 되었을 경우 폐포 내에 흡수되지 않은 PEG 용액이 모세혈관으로부터 수분과 염분의 이동을 유발하여 폐부종을 일으킨다[10]. 또한 PEG 용액 자체가 직접적으로 폐조직의 염증 반응을 일으켜 화학적 폐렴을 유발하는 것으로 알려져 있다[8]. 따라서 PEG 용액의 흡인 시 기관지폐포세척술은 염증의 원인이 되는 PEG 용액을 직접적으로 제거함으로써 체내의 염증 반응을 줄여 폐부종 및 폐 손상의 정도와 진행속도를 감소시킬 수 있으며 산소공급, 기계환기 및 전반적인 환자의 예후에 도움이 될 것으로 생각한다.
현재까지 PEG 용액의 폐 흡인에 대한 치료는 확립되어 있지 않으나 보고된 대부분의 예에서 기관지폐포세척술과 함께 스테로이드 투여가 유용하였다[6,7]. 저자들은 즉각적인 기관지폐포세척술과 보조적 스테로이드 투여를 일차 치료로 권하고 있다[5,6]. 본 예에서도 흡인에 의한 폐렴 및 호흡부전증후군이 의심되는 상황에서 즉시 기관지폐포세척술을 시행하여 기계환기 등의 침습적인 치료 없이 증상 및 저산소증의 극적인 호전이 있었다. 따라서 PEG 용액의 복용 중이나 내시경 검사시의 구토 후 호흡 곤란의 발생 시 흡인의 가능성을 충분히 염두에 두고 접근해야 할 것이다. 특히 흡인의 위험이 높은 고령의 환자나 동반 질환이 있는 환자에서 흡인이 강력히 의심될 경우 조기에 기관지폐포세척술 등의 적극적인 치료가 필요하며 이를 통해 치명적인 결과를 피할 수 있을 것이다.
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