서 론
베체트병은 1937년 이스탄불의 Hulusi Behcet에 의해 처음으로 기술되기 시작한 병으로 주로 점막피부 병변(구강궤양, 외음부궤양, 피부 병변), 관절염 및 관절통, 눈 병변, 전신성 혈관염의 증상으로 나타난다. 그 중에서도 만성적인 포도막염은 실명의 합병증을 초래하고, 동맥류(aneurysm)의 파열, 신경계와 위장관계의 침범은 베체트병 환자에서 주 사망 요인이 된다. 외국에서는 주로 20-30대에 흔히 발병하는 것으로 보고되어 있으나, 국내에서는 30대에 주로 발병한다고 보고되어 있다. 또한, 젊은 남자에게서 증상이 좀 더 심하게 나타나는 경향이 있어 주의를 요하며, 나이가 들면서 질병의 악화 빈도는 조금씩 줄어드는 것으로 알려져 있다. 따라서 베체트병의 치료는 침범된 장기와 그 중증도를 고려하여 환자마다 적절한 치료를 계획하여 시행하게 되며, 반복되는 염증을 방지하고, 그로 인한 치명적인 장애 발생을 최소화하는 것을 목표로 한다. 본 글에서는 베체트병의 주요 증상과 중증도에 따른 약물 치료를 소개하고, 최근 유럽 류마티스학회(European League Against Rheumatism, EULAR)에서 제정한 베체트병의 치료 권고사항(management of Behcet disease)의 내용을 정리하여 전달하고자 한다.
베체트병의 주요증상과 약물치료
피부점막 병변
경한 구강 궤양이 있는 경우에는 구강 세척액(mouth wash)과 국소 스테로이드를 사용하는 것으로 충분한 경우가 많다. 그러나 심한 구강 혹은 외음부 궤양이 있는 경우에는 먹거나 삼키는 것에 어려움이 생기고, 환자의 생활 전반에 불편함을 줄 수 있기 때문에 보다 적극적인 치료가 필요하다. 이때에는 colchicine, azathioprine, cyclosporine, thalidomide를 사용해 볼 수가 있는데, 이 중에서 thalidomide는 기형아 출산 및 신경독성과 관련이 있으므로, 사용 시 주의가 필요하다. 또한, 국내에서 항 TNF (Tumor necrosis factor) 제제는 베체트병의 약물치료로 승인이 되어 있지 않지만, infliximab과 etanercept는 기존의 면역억제제에 반응하지 않는 베체트병 환자의 피부점막 병변에서 효과를 보였던 연구 결과들이 발표되고 있어 여러 약제에 효과가 없을 경우에는 고려해 볼 수가 있겠다.
관절통 또는 관절염
베체트병에서 관절염은 약 50%의 환자에서 나타나지만 대개 관절파괴를 동반하지는 않으며, 비스테로이드성 항염증제(non steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 투여로 효과가 있다. 심한 경우에는 colchicine, corticosteroid, azathioprine이 효과적이며, interferon-alpha의 투여도 고려해 볼 수 있다.
눈 병변
반복적인 전체포도막염(panuveitis)이나 망막 혈관염(retinal vasculitis)은 실명까지 이를 수 있는 심각한 증상으로 특히, 젊은 남성에서 발생의 위험성이 높은 것으로 알려져 있으므로 주의를 요한다. 급성기에는 코르티코스테로이드를 cyclosporine 또는 면역억제제(azathioprine or cyclophosphamide)를 함께 사용함으로써 조절하고, interferon-alpha는 단독으로 사용해 볼 수 있다. Azathioprine의 사용에 대해서는 장기간(94 개월)의 이중 맹검 위약대조군 연구를 통하여, 눈 병변이 있는 환자에서 초기에 투여하는 것이 눈 병변의 재발을 막고 시력을 보호하는 것으로 나타났다는 보고도 있다.
혈관 병변
베체트병에서는 표재 정맥 또는 심부 정맥의 혈전성정맥염(thrombophlebitis)이 다리에 잘 나타나지만 이것이 색전을 일으키는지에 대해서는 명확히 입증되지 않았으므로, 항응고제의 사용에는 논란이 많다. 특히 폐동맥염(pulmonary arteritis)이나 동맥류가 동반되어 있는 경우에는 출혈의 위험이 크기 때문에 주의해야 한다. 급성 동맥혈관의 침범(acute arterial involvement)은 응급상황으로 코르티코스테로이드와 cyclophosphamide의 혈관내 투여를 고려하여야 한다.
중추신경계 병변
환자의 약 5%에서 중추신경계 병변이 나타나며, 대부분의 환자는 실질 침범(parenchmal involvement)의 형태로 나타난다. 경막동 혈전증(dural sinus thrombosis)에 의해 두개내압 항진으로 인한 증상이 나타나기도 하며, 말초신경 병변은 드물다. 중추신경계 병변 역시 생명을 위협할 수 있으므로 주의를 요하며, cyclophophamide의 충격요법(pulse therapy), 코르티코스테로이드를 이용한 치료를 한다. 기존의 치료에 반응이 없는 환자에서 infliximab과 etanercept의 사용이 효과적이었다는 보고들이 있으므로, 고려해 볼 수 있겠다.
위장관 병변
특히 회장(ileum)의 점막궤양은 급경련통(colicky pain)이나 설사와 같은 증상으로 나타날 수 있다. Sulphasalazine, azathioprine을 투여하며, 항 TNF제제의 사용이 효과가 있다는 보고들이 있어, 기존 치료에 대해 반응이 없는 경우 사용을 고려해 볼 수 있다.
그 외 증상
일시적 사구체 신염(glomerulonephritis) 발생, 아밀로이드증(amyloidosis)의 동반 증례가 보고되고 있으며, 부고환염(epididymitis)와 방광에 대한 직접적인 침범에 의한 배뇨장애 환자의 증례가 보고된 적이 있다.
베체트병의 치료에 대한 최근 새로운 연구 결과
최근의 한 후향적 연구에서는 19명의 불응성 베체트병 환자에서 항 TNF제제의 일종인 adalimumab을 사용하여 17명에서 좋은 효과를 보였음을 보고하여, 기존에 효과가 있는 것으로 보고된 다른 항 TNF제제인 infliximab과 etanercept을 이용한 치료에도 증상 조절이 잘 되지 않았던 환자에서 사용해 볼 수 있는 가능성을 제시하였다. 또한, 기존의 치료에도 효과를 보이지 않는 피부점막 치료에 infliximab과 methotrexate를 병용하여 효과적으로 치료한 환자의 증례도 보고되었다.
기존의 치료에 반응을 보이지 않는 포도막염 환자에서 recombinant humanized anti-interleukin 1-beta antibody (gevokizumab)의 사용에 대해 시행한 open-label 예비연구에서 좋은 결과를 보여 새로운 치료법으로의 가능성을 보여주고 있다. 또한 아직은 사례 보고에 불과하여 좀 더 근거가 필요한 상태이긴 하지만, 신경계 베체트병 환자에서 또다른 생물학적 제제인 tocilizumab이나 면역억제제인 mycophenolate mofetil의 사용도 좋은 효과를 보였다는 보고들이 있다.
베체트병 치료에 대한 EULAR의 아홉 가지 권고사항
현재로서는 2008년에 근거와 전문가의 동의를 통한 베체트병 치료에 대한 권고사항이 제정되었으며, 앞서 기술한 내용과 일부 중복되나 이를 요약하면 아래와 같다.
1) 후방을 침범하는 염증성 눈 병변이 있는 경우는 azathioprine과 전신적인 corticosteroids를 포함하는 처방으로 치료한다.
2) 심각한 눈 병변이 동반된 환자에서는 cyclosporine 또는 infliximab을 azathioprine과 corticosteoird와 함께 사용하는 것을 권고한다. 또한 IFN-alpha를 사용해 볼 수도 있다.
3) 주요 혈관 병변(major vessel disease)이 동반된 경우의 치료에 대해서는 명확한 근거가 마련되어 있지는 않다. 급성 심부정맥혈전증(acute deep vein thrombosis)에는 corticosteroids, azathioprine, cyclophosphamide 또는 cyclosporine 등의 약제가 권고된다.
4) 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis)이나 동맥 병변(arterial lesion)에 대한 항응고제의 사용은 그 이익이 명확히 밝혀지지 않은 상태이다.
5) 위장관 병변에 대한 치료에 대해서는 응급상황이 아닌 경우, 수술 전에 sulfazalazine, corticosteroids, azathioprine, 항 TNF제제, thalidomide의 투여를 시도해 볼 수 있다.
6) 관절염은 colchicine으로 조절할 수 있다.
7) 중추신경계 침범에서는 corticosteoids, IFN-alpha, azathioprine, cyclophosphamide, methotrexate, 항 TNF제제를 사용하며, 경막동 혈전증에서는 corticosteroids가 권고된다.
8) cyclosporine은 안내 염증(intraocular inflammation)의 치료로 필요한 경우가 아니라면, 중추신경계 병변에 사용되어서는 안된다.
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9) 피부점막 병변에서는 증상의 정도에 따라 다양한 치료를 고려한다.
- 구강궤양, 외음부 궤양 단독인 경우 국소 코르티코스테로이드 제제를 사용한다.
- 여드름양 병변(acne-like lesion)은 대개 미용적인 문제이기 때문에 acne vulgaris에 사용하는 국소(topical) 제제로 충분하다.
- 결절홍반(erythema nodosum)이 현저할 경우에는 colchicine이 좋다.
- 다리 궤양은 다양한 원인에 의해 생기므로 원인에 따른치료 계획이 필요하다.
- 치료에 저항성인 경우에는 azathioprine, IFN-alpha, 항TNF제제를 고려한다.
맺음말
베체트병에 대한 치료는 임상증상 및 중증도에 따라서 환자에 맞게 시행하는 것이 중요하다. 안타깝게도 베체트병에 대한 치료는 아직 많은 부분이 경험적인 사용에 의존하고 있고, 잘 계획된 연구에 의한 치료에 대한 근거가 많이 부족한 실정이다. 그러나 베체트병 환자의 대부분이 경증이고, 이는 기존의 치료제에 의해 충분히 잘 조절될 수 있기 때문에 정확한 진단과 초기 치료가 중요하다 할 수 있다. 기존의 치료에 불응성인 환자에 있어서도 최근에 다른 염증성 질환에서 효과를 인정받은 항 TNF 제제를 비롯한 여러 생물학적 제제가 임상에서 좋은 치료 효과를 보이는 것으로 보고되고 있어, 주요 장기의 침범에 의한 장기 손상 및 위험을 경감시켜줄 것으로 기대된다. 아직도 명확히 밝혀지지 못한 질병의 원인 규명과 치료제 개발을 위한 연구가 좀 더 활발히 이루어져서 보다 체계적인 치료를 제시할 수 있을 것으로 기대한다.
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