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Korean J Med > Volume 83(6); 2012 > Article
Takotsubo 심근병증과 관상동맥 질환의 동시 발생 1예

Abstract

저자들은 급성 심근 경색증을 의심할 수 있는 심전도를 보이는 환자에서 이전의 보고들과는 달리 관상동맥 질환과 Takotsubo 심근병증이 동시에 발생한 환자를 경험하였고 이를 치료하였기에 보고하는 바이다.

Takotsubo cardiomyopathy is characterized clinically by transient left ventricular dysfunction in patients with normal coronary angiography findings. We report a case of Takotsubo cardiomyopathy with significant stenosis on coronary angiography. A 71-year-old woman was admitted to our hospital in a drowsy mental state. She was suspected to have diabetic ketoacidosis, but cardiac enzyme levels and electrocardiogram results were typical of myocardial infarction. Coronary angiography revealed occlusion of the distal right coronary artery. Echocardiography and left ventriculography revealed reduced left ventricular function with apical ballooning. However, coronary artery stenosis did not explain the severe reduction in left ventricular function. After 11 days, her left ventricular function and electrocardiogram results had returned to normal. Therefore, coronary artery disease does not rule out the presence of Takotsubo cardiomyopathy. (Korean J Med 2012;83:791-795)

서 론

Takotsubo 심근병증은 좌심실기능부전으로 특징지어지는 비허혈성 심근병증이다. Takotsubo 심근병증는 심초음파나 심실조영술에서 심첨부의 무운동과 심기저부의 과운동으로 인해 풍선처럼 부푼 모양 때문에 Takotsubo (문어 단지)라고 이름 붙였으며 관상동맥 조영술상 유의한 관상동맥 협착을 보이지 않는다. 또한, 지금까지의 보고에서는 Takotsubo 심근병증 환자에서 관상동맥 조영술은 정상 소견이나 유의한 협착을 보이지 않았다. 하지만, 저자들은 관상동맥 조영술상에서 유의한 관상동맥의 협착을 보이면서 Takotsubo 심근병증을 동반한 환자를 치료하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 정〇〇 여자, 71세
주 소: 내원 4시간 전부터 발생한 의식 변화
현병력: 내원 4시간 전부터 갑작스럽게 발생한 의식 변화를 주소로 본원 응급실 내원하였다.
과거력: 환자는 30년 전 타병원에서 제2형 당뇨 진단 후 인슐린 치료 중이었으며 그동안 혈당 조절은 잘 되었다고 했다.
가족력: 특이소견 없었다.
사회력: 특이소견 없었다.
이학적 소견: 입원 당시 혈압은 110/60 mmHg, 맥박은 115회/분, 호흡수는 24회/분, 체온은 37.2℃였고, 결막은 창백하지 않았고, 공막에도 황달은 없었다. 두경부 림프절 종대 및 이상소견은 보이지 않았다. 외견상 환자의 의식상태는 경면상태를 보였으며 급성병색 소견이었고 흉부 청진상 폐호흡음은 정상이었고 수포음은 들리지 않았다. 심음은 규칙적이었고 심잡음 들리지 않았으며, 부종은 관찰되지 않았다. 신경학적 검사상 특이 소견은 보이지 않고 있었다.
검사실 소견: 입원 당시 말초 혈액 검사상 혈색소 13.0 g/dL, 헤마토크리트 39.0%, 백혈구 8,580/mm3, 혈소판 106,000/mm3였다. 혈액화학 검사상 혈당 579 mg/dL, HbA1C 8.1%, BUN 30.7 mg/dL, 크레아티닌 1.7 mg/dL, Ketone body 1.8 mmol/L, AST/ALT 84/29 IU/L로 증가되어 있었다. Na/K 137/3.2 mmol/L로 감소되어 있었고, LDH 583 IU/L, CPK 1994 U/L (80-190), CK-MB 27 U/L (4-16), Troponin I 1.66 ug/L (< 0.8)로 심장효소 수치가 증가되어 있었으며, BNP (B-Type natriuretic peptide)929.55 pg/mL로 증가되었다. 요검사상 당뇨소견을 보였다.
미생물학적 검사소견: 특이소견 없었다.
치료 및 경과: 내원 30년 전부터 타병원에서 제2형 당뇨 진단후 인슐린 치료 중이었으며 내원 4시간 전부터 발생한 의식변화를 주소로 본원 응급실 내원하였다. 입원 당시 시행한 흉부 방사선 사진에서 심비대 및 양측 폐의 기관지 음영 증가 소견을 보였다(Fig. 1). 내원시 심전도(Fig. 2)는 분당 115회의 동성 빈맥 소견이었고 흉부 Lead V2-V5, 사지 Lead II, III, aVF에서 ST 분절 상승을 보였다.
내원 당일 시행한 경흉부 심초음파 검사에서 좌심실 구혈율은 37.8%였고 중등도의 좌심실 확장과 수축 기능 장애를 보였으며 심실 중격기저부 및 하벽의 운동불능(akinesia)가 관찰되었다.
즉시 관상동맥 조영술 시행하였으며 우관상동맥 원위부의 협착 소견 보여 중재술 시행하였으며 좌심실조영술(left ventriculogarphy)에서는 기저부의 과운동과 심첨부 및 하벽의 운동불능(akinesia)을 보이는 apical ballooning 소견을 보였다(Figs. 3 and 4).
입원 11일 후 추적하여 시행한 ventriculography에서는 기저부분 및 심첨부의 운동은 유지되었으며, 경흉부 심초음파검사에서는 좌심실 박출률(ejection fraction)은 64.6%로 증가하였고 정상화된 좌심실벽 운동을 보였다. 심전도상 ST 분 절 상승은 보이지 않았으며 1도 방실전도차단 및 T파의 역전소견을 보였다(Fig. 5). 그리고 혈액 검사상 CPK 389 U/L(80-190), CK-MB 37 U/L (4-16), Troponin I 0.01 ug/L (< 0.8)로 심장효소 수치가 감소되었다.
이상의 검사 결과와 치료 경과에 근거하여 우리는 Takotsubo 심근병증으로 진단하였다.

고 찰

Takotsubo 심근병증의 정의는 1) 급성 심근경색과 비슷한 심부전증상을 나타내며, 2) 심장초음파검사나 심실조영술에서 좌심실에서 Takotsubo 모양의 운동저하증을 보이며, 3) 심전도에서 지속적인 ST 분절의 이상소견을 나타내지만 관상동맥 조영술에서 정상 소견을 보이며, 4) 몇 주안에 좌심실부전이 완전하게 정상으로 돌아오는 것으로 진단내릴수 있다[1]. 임상증상은 급성 심근 경색과 비슷하며 기저 기능은 유지되며 중간 심실의 중등도내지 심한 기능 부전을 나타내며 심첨부는 무운동을 나타낸다. 좌심실의 벽운동 장애는 관상동맥 혈류 장애에 비해서는 훨씬 넓게 나타난다. 본 증례에서는 관상동맥 조영술에서는 우관상동맥 원위부의 협착 소견이 발견되었다. 그리고 관상동맥 조영술 소견으로는 심초음파의 좌심실 벽운동 장애를 설명하지 못하였다. 본 증례의 경우 초기 내원 당일 심초음파상 좌심실 박출률은 37.8%였으며 좌심실 조영술소견에서 심첨부의 운동불능을 보였다. 이후 추적관찰위해 재시행한 심초음파에서 좌심실 박출률(Ejection fraction)은 64.6%로 정상 회복되었다. 미국에서 시행한 한 연구에서는 Takotsubo 심근병증의 환자들에서 6 ± 3일 후 좌심실 박출률(Ejection fraction)은 완전한 회복을 보였다[2]. Takotsubo 심근병증은 대부분 중년의 여성에서 잘 발생하며[3], 이 중 40-100%는 병원 내원전에 정신적 스트레스를 경험한 이후 나타나는 경우가 많다[4]. 초기 단계에서는 폐부종, 심부전, 심인성 쇼크 등 많은 합병증이 발생할 수 있으며 급성 사망을 일으킬 수 있는 좌심실 천공은 간헐적으로 일어난다. 급성기에 환자의 8%는 사망하게 된다[5-7]. 초기 단계의 심전도에서는 PR간격의 연장, QT 간격의 연장, 급성 심근 경색과 비슷한 ST분절의 상승, T파의 역전, 병적인 Q파를 보이나 증상이 나타난 48시간 이후에는 QT간격의 연장을 나타내며 이후에 대부분 소실된다. 심장초음파검사에서 기저부분의 운동 기능은 유지되며 중간 심실의 중등도내지 심한 기능 부전을 나타내며 심첨부는 무운동을 나타낸다[8]. 이때 평균 심박출률은 20% 정도이다.
Takotsubo 심근병증에서는 관상동맥 조영술상 정상이나 경도의 협착을보이며 10% 미만에서 자연발생적으로 나타나는 관상동맥 연축이 발생한다. 그리고 별다른 치료없이 몇 주안에 좌심실부전이 완전히 정상으로 돌아온다. 따라서 죽상경화성 관상동맥 협착(atherosclerotic coronary stenosis)의 존재는 Takotsubo 심근병증 진단의 제외기준으로 정의될 수 있다. 그러나 관상동맥 질환 환자에서 Takotsubo 심근병증으로 발전한 외국의 사례들이 있었다[9]. 또한 Villareal 등[10]은 이러한 사례에서 고전적인 심혈관 위험인자들(당뇨, 흡연 습관, 고지혈증, 고지혈증 등)이 동반되었다고 하였다. Takotsubo 심근병증의 정의는 정상 관상동맥 소견과 좌심실 기능부전이 맞으나 본 증례에서는 관상동맥 질환과 연관이 없는 심근 운동저하가 동시에 발생한 경우로써 심초음파에서 보이는 apical ballooning의 소견이 심부전 치료 후 자연 회복된 경과를 보였다.
Takotsubo 심근병증은 관상동맥 연축, 심근염, 크롬친화세포종(pheochrommocytoma), 급성특발다발신경염(Guillain-Barre'syndrome), 정신적 스트레스, 내분비 질환, 기흉, 거미막밑출혈(subarachnoid hemorrhage) 등과 감별해야 한다. 관상동맥 연축의 진단은 운동부하검사와 ergonovine 정맥 주사 시 발생하는 흉통과 ST분절의 상승 및 좌심실의 벽운동 장애, 또는 관상동맥내에 ergonovine을 주사하여 발생하는 관상동맥의 협착으로 진단할 수 있다. 반면에 Takotsubo 심근병증은 관상동맥조영술에서 유의한 협착소견을 나타내지 않으며 심초음파에서 심첨부의 무운동과 심기저부의 과운동을 나타내는 특징적인 소견을 보이는 것으로 감별 진단할 수 있다. 또한 심근염은 심초음파 및 자기공명영상소견에서 특징적인 심장 근육의 부종과 심막 삼출 등을 관찰할 수 있으므로 감별진단이 가능하다.
대부분 환자에서 과도한 카테콜라민 수치를 나타내지만 이것이 병의 원인인지 결과인지는 확실하지 않다. 기전은 과도한 카테콜라민 분비로 인한 심독성을 생각할 수 있다. 심첨부의 심근 세포는 교감 신경의 자극에 더욱 민감하며 이것이 심초음파 검사나 심실조영술에서 보이는 수축 패턴을 설명할 수 있다. Ueyama 등[11]은 동물 실험에서 심장의 아드레날린 수용체의 과도한 흥분으로 인해 일시적 좌심실수축저하가 일어났다고 하였다.
또한 관상동맥조영술에 나타나지 않는 미세혈관의 연축에 의하여 발생할 가능성도 있다고 하였다. 스트레스가 심외막 관상 동맥의 연축을 일으켜 미세 순환의 장애가 일어나거나 좌심실 기능 장애가 발생한다고 여겨지고 있다.
치료는 심부전 증상에 대하여 이뇨제와 혈관이완제로 보존적인 치료를 해준다. 종종 QT 연장에 의해 부정맥이 발생할 수 있는데 이 경우에 예방적으로 부정맥제 사용은 하지 않으며 QT간격이 연장되어 있을 경우에 심실성 빈맥이 발생하면 마그네슘을 사용하는 것이 효과적이다[12]. 에피네프린 농도가 증가하였을 경우 혈소판이 활성화되고 혈관 수축이 일어나면서 혈전의 위험이 증가함과 동시에 심첨부가 풍선처럼 늘어나는 경우에 심장파열의 위험이 있어 아스피린이나 헤파린 사용은 논란의 여지가 있다. 별다른 합병증이 없는 경우 치료없이 자연 회복하는 경우가 많으며 아스피린, 안지오텐신 수용체 차단제, 베타 아드레날린 수용체 차단제, 스타틴을 사용한 경우와 사용하지 않은 경우에서 예후에 큰 차이가 없다고 하였다[13].
우리의 사례 보고에서 검사결과들과 임상적인 경과는 관상동맥 질환과 Takotsubo 심근병증이 동시에 발생한 것을 보여준다. 초기 심전도상 ST분절의 상승을 보이며 좌심실 박출률의 감소를 보였다. 이후 경과 관찰위해 시행한 심전도상 초기의 심전도 변화를 더 이상 찾을 수 없었으며 심초음파에서 좌심실 박출률은 정상화되었다. 이상의 검사결과들과 임상경과를 바탕으로 Takotsubo 심근병증으로 진단하였다.
Takotsubo 심근병증은 급성 심근 경색증과 감별 해야하는 중요한 질환이다. 지금까지의 보고에서는 Takotsubo 심근병증 환자에서 관상동맥 조영술은 정상 소견이나 유의한 협착을 보이지 않았다. 그러나 본 증례는 Takotsubo 심근병증과 관상동맥 질환이 동시에 발생할 수 있으며, 따라서 관상동맥 질환의 존재가 Takotsubo 심근병증을 배제하지 못한다는 것을 보여주는 보고이다.

REFERENCES

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Chest X-ray (AP) on admission showed cardiomegaly with increased bronchial marking at the hilum.
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Figure 1.
Electrocardiography on presentation to emergency department demonstrated ST elevation in leads V2-V5 and leads II, III, and aVF with sinus tachycardia.
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Figure 2.
(A) Coronary angiography of the left anterior descending artery and left circumflex artery (RAO caudal view) showed no critical stenosis. (B) Coronary angiography of the right coronary artery (LAO cranial view) showed critical stenosis of the distal right coronary artery. LAO, left anterior oblique; RAO, right anterior oblique.
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Figure 3.
Left ventriculography of (A) systolic phase and (B) diastolic phase showed apical akinesia, but basal hyperkinesia of the left ventricle, giving the typical appearance of apical ballooning.
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Figure 4.
Electrocardiography after 11 days demonstrated firstdegree AV block and T-wave inversion in leads II, III, aVF, and V2-V6 with a regular sinus rhythm.
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Figure 5.
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