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Korean J Med > Volume 82(6); 2012 > Article
Anthracycline 기반 항암화학요법에 반응을 한 염증성 근섬유모세포종

Abstract

염증성 근섬유모세포종에 대한 정립된 치료 방침은 없다. 수술이 완치를 위한 치료로 알려져 있으나 조직 검사상 염증세포의 침윤이 있고 기존에 보고된 증례들을 바탕으로 하여 스테로이드 또는 비스테로이드성 염증약물도 하나의 치료 방침이 될 수 있겠다. 본 증례와 같이 급속히 진행하는 종양의 경우 연부 조직 육종에 준한 anthracycline 기반 항암화학요법을 시행하는 것이 질병을 조절하고 생존기간의 연장하는 데에 적절한 선택이 될 수 있을 것으로 보이며 이것을 뒷받침하기 위한 추가 연구가 필요하겠다.

An inflammatory myofibroblastic tumor (IMT) is a rare disease entity, and the clinical characteristics range from indolent to aggressive forms. No established management for patients with unresectable or aggressive IMT is available. We report on a 62-year-old patient with aggressive IMT who achieved a durable partial response lasting 12 months after anthracycline-containing cytotoxic chemotherapy without corticosteroids. The patient was admitted for an evaluation of progressive weight loss and lower abdominal pain lasting for 2 weeks. Abdominopelvic computed tomography revealed a 10 cm sized heterogeneous mass in the mesentery that encased the superior mesenteric artery and a liver metastasis. The diagnosis of IMT was confirmed by percutaneous core needle biopsy of the mesenteric mass. Systemic chemotherapy was performed after confirming disease progression during a 1 month observation period. A partial response was obtained after two cycles of chemotherapy. Anthracycline-containing cytotoxic chemotherapy could be a treatment option for patients with aggressive IMT. (Korean J Med 2012;82:749-753)

서 론

염증성 근섬유모세포종은 드문 종양으로 대부분 젊은 성인의 폐나 기도에서 발생하나 간, 후복막강 등 신체내 어디에서나 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다. 조직학적으로는 염증세포와 방추세포로 구성되어 있어 근섬유모세포종으로 불리고 있다. 이 종양은 질병의 경과를 정확하게 예측할 수 없고 염증거짓종양, 양성 근섬유모세포종, 염증성 섬유육종 등으로 연구에 따라 다양한 용어로 정의되어 치료 방법의 선택이 쉽지 않다. 정확한 발생원인은 모르지만 ALK (anaplastic lymphoma receptor tyrosine kinase) 유전자가 위치한 염색체 띠 2p23의 재배열이 종양의 약 50%에서 연관성이 있음이 보고되었고 임상적으로 악성 종양이라는 보고들에 근거하여 최근에는 거짓 종양이 아닌 진성 종양에 준하여 치료하는 것을 권하고 있다[1].
근치적 절제술을 통하여 완치를 기대할 수 있는 것으로 되어 있으며 스테로이드와 비스테로이드성 항 염증약물을 사용 후 질병이 호전되었다는 보고들이 있고[2,3] 국내 외에서 특별한 치료 없이 보존적 요법으로 종양이 호전된 증례가 보고된 바가 있다[4]. 그러나 절제 불가능하며 종양이 진행하는 환자의 치료 선택에 있어 표준 치침은 없는 상태이다. 최근, 저자들은 임상적으로 진행이 빨랐던 염증성 근섬유모세포종 환자에서 anthracycline 기반 항암화학요법을 통해 부분 관해를 얻고, 이후 항암화학요법 없이도 장기간 동안 관해를 유지하였던 증례를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증 례

환 자: 홍〇〇, 여자, 62세
현병력: 내원 3주 전부터 시작된 등쪽으로 방사되는 하복부 통증과 8 kg의 체중감소를 주소로 외부병원에서 초음파 검사시행 후 복강내 종괴가 의심되어 본원 소화기내과 외래에 내원하여 복부 전산화단층촬영을 시행하였고 왼편의 소장과 연하여 경계가 불분명한 약 10 cm의 종괴와 간내에 3 cm과 1.5 cm의 저음영 결절 두 개가 확인되어 조직검사 시행을 위해 입원하였다.
과거력: 2004년 고혈압을 진단받았으며 베타차단제와 칼슘통로 차단제를 복용 중이다. 특이한 감염이나 수술의 병력은 없었다.
가족력: 특이사항 없음.
사회력: 특이사항 없음.
문진 및 이학적 소견: 최근 2주 동안의 8 kg의 체중감소와 좌측 하복부 통증 외에 특이소견은 없었고 흉부, 복부청진에서 이상소견은 없었으며 경부를 포함한 기타 어느 부위에도 촉지되는 임파절은 없었다. 좌측 상복부와 하복부에 압통이 있었고 뚜렷하게 촉지되는 종괴는 없었다.
검사 소견: 혈액검사에서 백혈구 8,000/mm3, 혈색소 12.5 g/dL, 혈소판 293,000/mm3, C-reactive protein 0.54 mg/dL, CA 19-9 4.6 U/mL, CEA 0.3 ng/mL로 정상 범위에 있었다.
방사선학적 소견: 복부 전산화단층촬영에서 상장간막동맥을 둘러싸는 10 cm 가량의 종괴가 확인되었고, 간내에 3 cm과 1.5 cm의 저음영 결절을 확인할 수 있었다(Fig. 1A). 전산화단층촬영 혈관조영술에서 종괴가 췌십이지장동맥과 공장동맥 분지를 제외한 상장간막동맥의 모든 분지를 둘러싸고 있는 것이 확인되었다.
조직학적 소견: 생검 조직은 방추세포로 구성되어 있었으며 반응성 림프구의 침윤 및 경화가 보였다. 방추세포는 SMA (smooth muscle actin) 염색 소견에서 양성을 보였으며 c-kit, CD34에 음성 소견을 보여 위장관기질종양의 가능성을 배제하였다. IgG4 양성 세포는 관찰되지 않았으며 ALK-1과 beta-catenin에 음성 소견 확인하였고, 염증성 근섬유모세포종으로 확진하였다(Fig. 2).
치료 및 경과: 소화기내과 외래에서 비정상적 방사선 소견이 확인된 후 입원하여 복부 종괴에 대해 시행한 초음파 유도하 경피적 생검에서 염증성 근섬유모세포종으로 진단되었다. 양전자 방출 단층촬영(Positron emission tomography- computed tomography, PET-CT)을 시행하였고, 복부 전산화단층촬영에서 확인된 두 개의 간내 저음영 결절 중 하나는 대사의 증가 소견이 없었고 염증성 근섬유모세포종으로 판단되는 다른 종괴에서는 대사 증가 소견이 확인되었다. 복부의 종괴 및 한 개의 간내 결절에 대한 수술을 고려하였으나 종괴가 상장간막동맥 전체를 둘러싸고 있어 수술을 할 수 없었고, 고식적 항암화학치료 위해 종양내과에 진료 의뢰되었다. 간 전이가 있어 임상적으로는 악성을 시사하나 항암 치료의 효과가 증명된 바가 없는 종양이었기 때문에 주의 깊게 지켜보기로 하였다. 한 달 후 시행한 복부 전산화단층촬영에서 복부 종괴가 10 cm에서 12 cm, 간 내 결절은 1.5 cm에서 2 cm으로 크기가 증가하여 환자에게 고지된 동의를 받은 후 항암화학요법을 시작하기로 하였다. 항암화학요법은 anthracycline 기반 화학요법으로 선택하였고, 2009년 10월 26일부터 CyVADIC 요법(cyclophophamide 500 mg/m2 on day 1, vincristine 1.5 mg/m2 on day 1, doxorubicin 50 mg/m2 on day 1, dacarbazine 250 mg/m2 on day 1-5)으로 치료를 시작하였다. 2회의 CyVADIC 요법 후 2009년 12월 17일 반응 평가를 위해 시행한 복부 전산화단층촬영에서 복부 종괴는 6 cm, 간의 종괴는 1 cm으로 감소하였고, 새로 생긴 병변은 없어 부분 관해를 확인하였다(Fig. 1B). 3주 간격으로 총 6회의 CyVADIC 요법을 2010년 3월 27일까지 시행하였고, 이후 시행한 전산화 단층촬영에서 간내 결절은 보이지 않고 종괴의 크기는 4 cm으로 감소하였으나 여전히 종괴가 상장간막동맥 전체를 둘러싸고 있어 수술은 시행할 수 없었다(Fig. 1C). 총 6회의 항암화학요법 이후 독소루비신 축적 용량은 300 mg/m2이었고, 질병 진행 시까지 항암화학요법을 중단하고 경과관찰하기로 하였으며, 항암화학요법을 중단한 뒤에도 2011년 2월까지 약 1년 동안은 부분 관해 상태를 유지할 수 있었다. 그러나 이후 복부의 종괴의 크기가 점차 증가하여 2011년 2월부터 2011년 7월까지 다른 요법의 항암화학치료를 시도하였으나 CEOP (cyclophosphamide, epirubicin, vincristine, prednisolone) 2회, EP (etoposide, cisplatin) 6회, 다른 약제에는 더 이상 반응하지 않았다. 첫 항암화학치료 시작에서 22개월 시점에 복부 종괴의 크기는 8 cm으로 증가한 상태이며 항암화학 치료를 하지 않으면서 추적관찰 중이다(Fig. 1D).

고 찰

염증성 근섬유모세포종은 다양한 염증 세포와 방추형 근섬유세포 다발을 특징으로 하는 연조직 종양으로 1939년 폐에 발생한 것이 처음으로 보고되었고, 당시에는 신생물이라기 보다 염증 회복 반응으로 생각하였다. 폐 외의 여러 장기에서도 조직학적으로 유사한 병변들이 보고되었고, 일부의 환자에서는 발열 등의 전신증상이 나타나기도 하며 소아와 젊은 성인에서 더 호발하는 것으로 알려져 있다. 1990년대 초까지 양성 질환으로 여겨져 왔으나 Meis 등[5]이 복강과 후복막에서 발생한 종양 38예에 대하여 추적관찰 자료를 발표하였고 10명의 국소 재발, 3명의 원격전이, 5명의 사망을 보고하여 종양이 침습적인 성향을 가지고 있음을 알렸고 이 종양을 염증성 섬유육종으로 명명하였다. 이후 병변 세포에서의 염색체 재배열이 발견되어 염증성 근섬유모세포종은 종양으로 받아들여지고 있으며 염증성 섬유육종은 염증성 근섬유모세포종의 형태학적 범주에 속한다고 보고 있다.
염증성 근섬유모세포종의 발병원인은 정확히 알려져 있지 않으나 크게 두 가지의 가설이 있다. 첫 번째는 염증 반응이 발병과 연관이 있다는 것이다. 최근의 소규모 연구에서는 종양의 조직에서 혈관내피세포 증식 인자와 cyclooxygenase-2의 발현이 확인되어 내과적 치료의 일차선택으로 항염증 치료를 선택하는 것이 적절하지 않느냐는 주장이 제기되었다[2]. 또한, Zen 등[6]은 조직 검사에서 IgG4 양성 세포들이 확인된 염증성 근섬유모세종을 보고하였고, IgG4 관련 자가면역성 췌장염의 치료인 스테로이드의 역할이 있을 것이라고 주장하였다. 실제로 고용량 스테로이드 제제를 투여할 경우 치료 받은 환자의 약 50%에서 반응한다고 알려져 있다. 특히 안와에 발생하는 염증성 근섬유모세포종의 경우에는 수술적인 절제나 방사선 치료가 용이하지 않고 비교적 소아에서 흔히 발생하므로 이 경우 고용량 스테로이드가 주된 치료로 받아들여지고 있다[3].
다른 가설은 염증성 근섬유모세포종은 악성도가 비교적 낮은 섬유육종이며 병인은 일반적인 암 발생 기전과 유사할 것이라는 것이다. 이러한 견해를 지지해주는 소견으로는 상당수의 종양에서 염색체 이상이 발견된다는 점을 들 수 있다[7]. 특히 최근에는 ALK 관련 염색체의 재배열이 질병의 발생과 재발에 연관이 있다고 보고되었는데 FISH (Fluorescent In-Situ Hybridization) 검사 시 약 50%의 염증성 근섬유모세포종에서 ALK의 재배열이 확인되며 TPM3-ALK, ATIC-ALK 등의 결합단백질이 보고되었고, RANBP2-ALK 결합 단백질이 존재하는 경우 원형 세포 변형을 유발하며 종양이 빨리 진행할 가능성이 있음이 보고되어 있다[1].
염증성 근섬유모세포종은 유병률이 낮아 항암화학치료에 관한 문헌보고는 많지가 않다. 염증성 섬유육종의 증례 보고에서는 9명의 환자가 doxorubicin, dacarbazine, actinomycin D, cyclophosphamide, ifosfamide, vincristine으로 치료를 받았으나 3명이 사망하여 항암화학치료의 역할은 증명되지 않았다고보고하였다[5]. 종격동 전이를 동반한 장간막의 염증성 근섬유모세포종에 ifosfamide, dactinomycin, vincristine을 사용한 증례에서는 치료 후 부분 관해를 보였으나 중추 신경계에 재발하여 환자가 사망하였다[8]. Dishop 등[9]은 복강에 재발한 염증성 근섬유모세포종의 불완전 절제술 후 cisplatin, doxorubicin, methotrexate를 사용하여 2년간 무병생존하고 있는 환아에 대해 보고하였다. 최근에는 ALK 재배열의 표적치료로 사용하고 있는 crizotinib을 염증성 근섬유모세포종의 치료에 사용한 보고가 있었으며 ALK 재배열이 있었던 환자에서는 부분 관해를 얻었으나 ALK 재배열이 없는 환자에서 효과가 없었다고 보고되었다[10].
염증성 근섬유모세포종은 염증성 섬유염증 병변과 종양을 합친 범주인 염증성 거짓종양에 포함되어 있었고, 이로 인해 질환의 유병률과 임상양상의 보고에 혼란을 주었다. 본 증례의 경우 단기간의 경과관찰 기간에 종양의 크기가 증가하여 보존적 치료만으로 종양의 크기가 감소하거나 소실되었던 기존의 증례와는 차이가 있고 간전이를 동반하고 있어 스테로이드에 반응을 보이는 섬유 염증 병변으로 생각하지 않고 악성종양으로 판단하였다. 본 증례는 염증성 근섬유모세포종을 연부조직육종에 준한 항암화학치료를 시행하여 1년간 질병을 조절하였던 국내 첫 증례로 염증성 근섬유모세포종의 치료에 대한 추가연구와 질병의 진단기준을 명확하게 하기 위한 노력이 필요하겠다.

REFERENCES

1. Ma Z, Hill DA, Collins MH, et al. Fusion of ALK to the Ran-binding protein 2 (RANBP2) gene in inflammatory myofibroblastic tumor. Genes Chromosomes Cancer 2003; 37:98–105.
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2. Applebaum H, Kieran MW, Cripe TP, et al. The rationale for nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy for inflammatory myofibroblastic tumors: a Children's Oncology Group Study. J Pediatr Surg 2005; 40:999–1003.
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3. Narla LD, Newman B, Spottswood SS, Narla S, Kolli R. Inflammatory pseudotumor. Radiographics 2003; 23:719–729; Erratum in: Radiographics 2003;23:1702.
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4. Lim HC, Jahng JH, Park JW, et al. Two cases of inflammatory myofibroblastic tumors of the liver that resolved with conservative care. Korean J Med 2008; 75(5 Suppl):S738–S744.


5. Meis JM, Enzinger FM. Inflammatory fibrosarcoma of the mesentery and retroperitoneum: a tumor closely simulating inflammatory pseudotumor. Am J Surg Pathol 1991; 15:1146–1156.
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6. Zen Y, Kasahara Y, Horita K, et al. Inflammatory pseudotumor of the breast in a patient with a high serum IgG4 level: histologic similarity to sclerosing pancreatitis. Am J Surg Pathol 2005; 29:275–278.
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7. Su LD, Atayde-Perez A, Sheldon S, Fletcher JA, Weiss SW. Inflammatory myofibroblastic tumor: cytogenetic evidence supporting clonal origin. Mod Pathol 1998; 11:364–368.
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8. Trojan A, Stallmach T, Kollias S, Pestalozzi BC. Inflammatory myofibroblastic tumor with CNS involvement. Onkologie 2001; 24:368–372.
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9. Dishop MK, Warner BW, Dehner LP, et al. Successful treatment of inflammatory myofibroblastic tumor with malignant transformation by surgical resection and chemotherapy. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25:153–158.
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10. Butrynski JE, D'Adamo DR, Hornick JL, et al. Crizotinib in ALK-rearranged inflammatory myofibroblastic tumor. N Engl J Med 2010; 363:1727–1733.
crossref pmid pmc

(A) A 10 cm sized heterogeneous mass (white arrow) encasing superior mesenteric artery (encircled within the dashed yellow circle) in the left sided abdomen. Metastasis (open arrow) in the liver segment VIII. (B) After two cycles of anthracycline-containing cytotoxic chemotherapy, the longitudinal length of the mesenteric mass tumor decreased from 12 to 6 cm (white arrow) and the hepatic metastasis decreased from 2 to 1cm (open arrow). Thus, the objective response was a partial response by the Response Evaluation Criteria in Solid Tumors criteria (61.1% reduction from baseline measurement). (C) After six cycles of anthracycline-containing cytotoxic chemotherapy, the length of the mesenteric mass encasing the superior mesenteric artery further decreased to 4 cm (white arrow), and the hepatic metastasis was invisible. (D) The size of the mesenteric mass increased slowly, and the final computed tomography scan showed an increase in the mesenteric mass (8 cm sized, white arrow) without visible hepatic metastasis.
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Figure 1.
(A) Spindle cell proliferation with inflammatory cell infiltration and sclerosis (hematoxylin and eosin [H&E], × 40). (B) Inflammatory cells admixed with spindle cells and collagen (H&E, × 200). (C) Positive immunohistochemical staining for smooth muscle actin (arrow). (D) Negative reaction for activin receptor like kinase-1 (ALK-1).
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Figure 2.
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