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Korean J Med > Volume 82(6); 2012 > Article
비브리오 패혈증

Abstract

Vibrio vulnificus (V. vulnificus) is a halophilic motile, gram-negative rod which can cause fatal human infections. The spectrum of illness caused by V. vulnificus is gastroenteritis, primary sepsis, and wound infection. Most of patients infected with V. vulnificus have at least one risk factor such as chronic liver diseases, immunocompromiased hosts, hematologic disorders characterized by elevated iron level. V. vulnificus infection is suspected by clinical and epidemiological history. Radiological studies of affected lesions are helpful to diagnosis of necrotizing soft tissue infection. The definitive diagnosis is made by the isolation of V. vulnificus from blood and wound cultures. The mortality of V. vulnificus primary sepsis is above 50%, so early diagnosis, early surgical debridement and administration of appropriate antibiotics is essential. (Korean J Med 2012;82:671-679)

패혈증 비브리오균(Vibrio vulnificus)은 심각하고 치명적인 감염을 일으킬 수 있는 호염성(halophilic)이고, 운동성이 있는 그람 음성 간균이다. 이 균에 의해 발생하는 질환에는 위장염에서부터 일차성 패혈증(primary sepsis)과 창상 감염(wound infection)이 있으며, 패혈증의 경우 사망률이 50% 이상으로 매우 높다[1]. 감염은 주로 굴과 같은 조개류, 어류 등의 오염된 해산물을 섭취하거나 피부의 상처를 통하여 패혈증 비브리오균에 오염된 바닷물에 노출된 경우 발생한다[2].
패혈증 비브리오균은 열대와 아열대 기후에서 잘 증식하며[3], 전 세계적으로 수온이 섭씨 9℃에서 31℃ 사이의 해안가 또는 강물과 바닷물이 만나는 하구에서 대개 발견되고, 수온 18℃ 이상인 시기에 증식하며[4,5], 10℃ 이하의 수온에서는 개체 수가 측정 불가능한 범위로 감소한다[6,7]. 염도 또한 패혈증 비브리오균의 생존과 관련이 있어 15-25 천분율(parts per thousand, ppt) 사이의 염도가 있는 물에서 잘 증식한다[8-10]. 적절한 수온에도 불구하고 30 천분율 이상의 염도에서는 패혈증 비브리오균의 개체 수가 현저히 감소된다[10].
패혈증 비브리오균은 굴, 대합, 홍합, 가리비 등의 조개류에 의해 여과, 섭식되어 장과 다른 조직에서 농축된다. 수온이 따뜻한 기간 동안 1 g의 굴에 1 × 103에서 1 × 106의 세균이 농축될 수 있다[10].
패혈증 비브리오균의 세 가지 유전자형(biotype)이 인간에게 질병을 일으키는 것으로 알려져 있다. 유전자형 1은 전 세계적으로 발견되며 염도가 있는 바닷물에서 발견되고, 인간에게 질병을 일으키는 가장 흔한 병원체로 일차성 패혈증을 포함한 다양한 감염병을 일으킨다. 유전자형 2는 극동 지방과 서유럽의 뱀장어 양식을 하는 곳에서 발견되며, 주로 뱀장어에서 심각한 질병을 일으키는 병원체이나 사람에게는 창상 감염을 드물게 일으킨다[3]. 유전자형 3은 이스라엘의 민물고기를 양식하는 곳에서 확인된 균주로 유전자형 1과 2의 하이브리드(hybrid)이며, 인간의 창상 감염을 주로 일으킨다. 비록 유전자형 3이 절단수술을 필요로 하는 심각한 피부연부조직 감염을 일으키지만, 사망률은 8% 이하로 알려져 있다[11].

역 학

패혈증 비브리오균은 1977년에 Hollis 등[12]에 의하여 처음으로 그 생화학적 특성이 보고되었고, 1979년에 Blake 등[13]은 패혈증 비브리오균 감염을 역학적 특성과 임상증상에 따라 창상 감염과 원발성 패혈증으로 분류하였다. 국내에서는 패혈증 의심 환자에서 패혈증 비브리오균 분리는 1982년에 처음으로 보고되었다[14].
패혈증 비브리오균이 일으키는 질병에는 위장염(gastroenteritis), 패혈증(sepsis), 피부 및 연부조직 창상 감염의 세 가지 증후군이 있다. 피부 및 연부조직 감염증을 동반한 패혈증으로 발현 시 50% 이상의 사망률을 보이며, 이 병원체에 의한 감염의 가장 흔한 임상양상이다[3].
패혈증 비브리오균의 치명적인 세균의 양에 대해서는 알려져 있지 않으나 숙주의 감수성이 질병의 발생에 중요하다. 패혈증 비브리오균 감염은 만성 간질환, 면역억제자, 또는 혈청 철이 상승된 혈액학적 질환이 있는 환자에서 발생하는 경우가 대부분이다[15]. 감염의 중요한 위험인자는 만성 간질환으로 일차성 패혈증 환자의 80%를 차지한다[2,9]. 만성 간질환 중에서도 특히 알코올성 간질환이나 간염 및 간염의 과거력이 있는 경우, 만성 B형, C형 간염에 의한 간경화와 전이성 암 또는 간 이식이 위험인자이다[9,15-17]. 이외에도 악성 종양 또는 면역억제 치료나 항암치료를 받는 면역억제 상태, 후천성 면역결핍증(AIDS), 정맥 철분 주사를 받는 말기 신질환(end-stage renal disease), 무산증(achlorhydria)과 같은 위장관 질환, 당뇨, 혈색소침착증(hemochromatosis)과 같이 혈청 철이 상승하는 혈액학적 질환이 있다[16-18].
우리나라 환자를 대상으로 한 자료 분석에서 90% 이상의 환자가 만성 질환을 가지고 있었으며, 66%가 간 질환 자였고 이 중 43%가 간경화 환자였다[19]. 흥미로운 점은 매일 알코올을 30 g 이상 마시는 알코올 중독자가 75%에 달하였다. 알코올 중독자에서 비브리오 패혈증이 잘 발생하는 이유는 알코올에 의해 위산 분비가 촉진되며, 위의 산성 상태에서 3가 철(ferrous)이 2가 철 상태로 변화되어 철이 잘 흡수되며, 간에서 철 운반 단백인 트랜스페린(transferrin)이 합성되는데 영양실조(malnutrition)와 간 기능장애로 인해 트랜스페린 합성 장애가 초래되어 혈청 철 농도가 상승하여 비브리오 패혈증에 잘 걸리는 것으로 설명된다. 비브리오 패혈증은 여자보다 남자에서 10배 이상 흔하며[19], 남자에서 흔히 발생하는 원인으로 어패류 생식 기회, 간질환 및 알코올 중독이 남자에서 더 흔한 것이 원인으로 고려된다. 그러나 이러한 이유만으로 충분히 설명하기 힘든데, 남녀간의 차이에 대한 흥미로운 연구로 쥐(rat)를 이용한 패혈증 비브리오균 연구[20]에서 수컷의 사망률이 암컷에 비해 3배 이상 높았으나 암컷의 난소를 제거한 후 사망률이 수컷의 사망률과 비슷하게 증가하였으며, 에스트로겐 투여 후 사망률이 감소하여 에스트로겐이 패혈증 비브리오균에 보호작용이 있을 수 있음을 짐작할 수 있다.

병태생리

패혈증 비브리오균은 다수의 병독인자(virulence determinants)를 가진다[21,22]. 패혈증 비브리오균의 피막 지질다당질(capsular lipopolysaccharide)은 가장 중요한 독력인자 중 하나이다[24]. 패혈증 비브리오균의 피막이 없는 돌연변이는 반수치사량(lethal dose 50, LD50)이 4배 이상 증가한다. 피막의 역할은 혈청의 살균작용에 저항하며 항 탐식작용을 나타내고, 강한 조직 침투작용을 나타낸다. 또한 종양괴사인자(tumor necrosis factor alpha, TNF-α)와 같은 염증성 시토카인(inflammatory cytokime)의 직접적인 방출을 자극하여 패혈성 쇼크 증후군의 발생에 관여한다[25]. 독력이 강한 균주는 피막이 두껍고 독력이 약한 균주에 비해 백신이나 항혈청 투여 시 면역 반응이 강하게 나타난다. 패혈증 비브리오균에는 매우 다양한 피막형이 존재한다. 한 연구에서는 120개의 패혈증 비브리오균 균주에 대한 검사상 96개의 다른 피막형(capsular carbotypes)을 보고하였다[26].
패혈증 비브리오균은 리신 디카르복실라아제(lysine decarboxylase)와 망간 초화 효소(manganese superoxide dismutase,MnSOD)를 생산하여 위와 같은 높은 산성 환경에서 살아남는 능력을 가지고 있다[21]. 일단 패혈증 비브리오균이 상부위장관 방어를 피하고 장 벽을 침투하여 혈류로 유입되면보체(complement)와 반응하고 백혈구 동원(recruitment)이 일어난다. 세균에 감염된 환자들에서 특이적으로 유도되고 발현되는 전염증시토카인(proinflammatory cytokine)에는 인터루킨(interleukin, IL) 1-β, IL-6, IL-8과 TNF-α가 있다[27]. 세포표면의 지질 다당질, 편모단위단백(flagellin, flagellum의 subunit),섬모(pili) 등도 감염에 관여한다[3,21-23]. 이외에도 여러 가지독소와 효소가 병태생리에 관여하는데 혈색소로부터 철의유리를 촉진하는 단백질인 외독소(exotoxin), 용혈소(hemolysin),세포 외 메탈로프로티아제(metalloprotease), 장독소(enterotoxin)등이 있다[21,22,28].
간경화 등 간질환 환자에서 비브리오 패혈증이 잘 발생하는원인에 대해 망상내피계(reticuloendothelial system)의 장애가주된 문제인지 아니면 철의 상승이 원인인지를 확인하기 위한 연구에서 망상내피계를 선택적으로 차단시키는 물질인캐러기니언(carrageenan)을 투여하여도 쥐의 반수치사량(LD50)에는 차이가 없었다. 그러나 간세포 괴사를 일으키는 CCl4투여 후 혈청 철이 가장 높이 상승된 시점에서 패혈증 비브리오균 접종 시 쥐의 사망률이 가장 높았다[19]. 그러므로 간질환 환자에서 비브리오 패혈증이 잘 생기는 것은 망상내피계의 장애보다는 혈청 철의 상승과 더 관련이 있을 것으로생각된다. 그러므로 혈청 철이 상승하는 혈액학적 질환은 패혈증 비브리오균 감염의 위험인자라 할 수 있다. 사람의 혈청에서 패혈증 비브리오균의 성장과 혈청 철의 트랜스페린철 포화도(transferrin iron saturaion)는 직접적으로 관련이 있는데, 특히 트랜스페린 철 포화도가 70% 이상인 경우는 세균의 증식이 기하급수적으로 증가한다[30]. 혈청 철과 세균의 병독성과의 정확한 관계는 명확하지 않지만 철은 미생물의 성장을 강화하고 호중구의 활성도를 감소시켜 패혈증 비브리오균을 촉진하는 것으로 여겨진다[31]. 그러나 비브리오패혈증 환자의 상당수는 실제 정상 철 농도와 철 포화도를보이므로 이에 대한 병인론에 대해서는 추가적인 연구가 필요하리라 사료된다.

임상양상

패혈증 비브리오균 관련 감염은 대개 위장염, 창상 감염, 그리고 일차성 패혈증의 세 가지 임상 증후군으로 나타난다. 그러나 드물지만 폐렴, 뇌수막염, 자발성 세균성 복막염, 자궁내막염, 골수염, 패혈성 관절염, 안구내염, 그리고 각막염 또한 보고되었다[3].
패혈증 비브리오균에 의한 위장관염은 복통, 오심, 구토, 설사, 열과 오한 증상을 보인다. 다른 형태의 비브리오 관련 질환에서 보이는 수포성 피부 병변은 나타나지 않으며, 위장관염으로 인한 사망은 드물다.
창상 감염은 피부 침입구(portal of entry)가 있다는 것이 일차성 패혈증과 다른 점으로, 패혈증 비브리오균이 기존에 존재하던 상처를 통해 들어오거나 외상성 손상(traumatic injury) 부위를 통하여 균이 침입하여 발생한다. 패혈증 비브리오균 감염과 관계 있는 외상성 손상의 종류에는 천자 창상(puncture wounds), 열상(lacerations), 생채기(scratches), 또는 찰과상(abrasions)이 있으며, 오염된 조개, 물고기, 낚시 바늘, 칼 또는 해산물을 손질할 때 사용하는 도구나 오염된 물에사는 갑각류나 가오리 같은 날카로운 해양 생물을 다룰 때 감염된다[32,33]. 감염의 정도는 경하고 자가 치유되는 경우부터 심각한 경우까지 다양하다. 위장염처럼 상처 감염은 면역이 저하된 사람뿐 아니라 정상 사람에서도 발생할 수 있다[33]. 일차성 패혈증과 유사하게, 증상은 대개 7일 이내에 발생하나 노출된 지 12일까지도 지연되어 발생할 수 있다[1,2]. 증상 발생 24시간 이내에 절반 이상의 환자에서 반상출혈과 수포를 동반한 심각한 피부 연조직 감염이 발생하고[1], 출혈성 수포를 동반한 국소적 조직 부종이 특징적이다. 피부 병변은 괴사성 근막염, 괴사성 혈관염 또는 괴저(gangrene)로 진행할 수 있다[32,33]. 일차성 패혈증과는 대조적으로 피부병변은 이환된 사지 또는 균이 접종된 부위에 국한되며, 전이성 감염은 관찰되지 않는다. 백혈구 증가증이 흔하며 심한 경우 혈소판 감소증과 파종성 혈관내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)가 나타난다[14,34,35].
일차성 패혈증은 대개 명확한 감염병소가 없는 균혈증으로, 침입구는 소장 또는 근위부 대장(맹장), 회장으로 생각된다[36]. 증상은 전형적으로 7일 이내에 발생하며, 조리되지 않은 해산물을 섭취한 경우에는 14일까지도 증상 발생이 지연될 수 있다[37]. 일차성 패혈증은 전형적으로 갑작스럽게 발생하는 열과 오한으로 시작된다. 전이성 감염은 피부 병변으로 나타나는데 수포, 반상출혈(ecchymosis), 반점(macule) 또는 반점구진성 발진(maculopapular rash)이 흔하며, 대개 하지에 발생한다. 오심, 구토, 복통과 같은 위장관 증상은 종종 열, 오한, 피부 증상에 선행한다. 피부 병변은 괴사성 궤양, 괴사성 근막염, 괴사성 혈관염 또는 근 괴사로 진행한다[37,38]. 패혈성 쇼크가 2/3 이상의 환자에서 보고되었고[2], 첫 12시간 동안 발생하는 저혈압 또는 백혈구 감소증은 종종 매우 나쁜 예후와 관련되어 있다[1]. 둔감(obtundation), 기면(lethargy), 또는 지남력 상실(disorientation)과 같은 의식 상태의 변화가 절반의 환자에서 나타난다[1,2]. 혈소판 감소 또한 매우 흔하며 파종성 혈관 내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)의 빈도는 거의 50%에 달하였다[13].
우리나라 비브리오 패혈증의 역학과 임상양상에 대하여 분석한 여러 연구들을 살펴보면[39-43], 피부 병변은 90% 이상의 환자들에서 발생하였으며, 절반 이상의 환자들에서 저혈압이 내원 시 동반 되었고 의식의 변화 및 핍뇨 등을 보였다(Table 1).

진 단

패혈증 비브리오균 감염의 진단은 임상적, 역학적 소견으로 의심을 하고 세균학적으로 균을 배양 동정하여 확진한다[39]. 4월부터 11월 사이에 갑작스럽게 발열이 있고, 기존에 간 질환이나 알코올 중독 등 면역이 저하되어 있는 환자에서 1-2주 이내에 해산물을 생식하거나 바닷물에 접촉한 후 다발 장기 부전을 동반한 저혈압이나 쇼크, 그리고 피부와 근육의 광범위한 괴사 또는 출혈성 수포를 보이는 피부 병변이 있는 환자에서 패혈증 비브리오균 감염을 의심할 수 있다[43]. 패혈증 비브리오균 감염이 의심되는 환자가 내원하였을 때 입원 당시 검사실 소견에서 대부분의 환자들은 좌방 이동(left shift)을 동반한 백혈구 수치의 상승 등 심각한 세균 감염의 소견을 보이며, 혈청 크리아티닌 수치 상승이 흔히 동반된다[44]. 크리아틴 키나아제(creatine kinase, CK) 수치가 괴사성 근막염 또는 근괴사가 있을 때 종종 상승한다. 이러한 CK의 지속적인 상승은 패혈증 비브리오균에 의한 근육의 비가역적인 손상 가능성을 의심할 수 있는 소견이다[45].
초음파, 전산단층 촬영(computed omography, CT), 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 같은 영상학적 진단을 통하여 이환된 조직의 연부 조직 부종과 액체 고임 등을 확인할 수 있으며, 이러한 소견은 다른 진단을 배제하는 데 도움을 줄 뿐만 아니라 진단을 위한 검체 체취의 부위 선정 및 수술적 처치의 시기를 결정하는 데 도움을 준다[47]. 그러나 이러한 진단적 검사를 시행하느라 적절한 수술 시점을 놓쳐서는 안된다.
패혈증 비브리오균 감염이 의심될 때 혈액 배양은 필수적이며, 수포, 반상출혈, 농양 등의 피부 병변으로부터 얻은 검체에서 그람 염색과 배양을 시행한다. 수술 시행 시 동결절편 분석은 세균을 빠르게 관찰하고 괴사성 근막염을 진단하는데 도움을 준다[47]. 환자의 대변으로부터 균을 분리 동정하기 위해서는 선택배지인 thiosulfate citrate bile-salts sucrose (TCBS)를 이용할 수 있고, 선택배지에서 콜레라균(Vibrio cholerae)는 노란색 집락을 형성하고 패혈증 비브리오균이나 장염비브리오균(Vibrio parahemolyticus) 등 기타 나머지 비브리오종(Vibrio spp.)은 청록색 집락을 형성한다.
패혈증 비브리오균 특이 유전자를 겨냥한 다양한 중합효소 연쇄반응(polymerase chanin reaction, PCR)법을 진단에 이용할 수 있다[48]. 질병의 원인 미생물을 동정하는 미생물학적 배양 방법은 특이도는 높으나 수일의 시간이 걸리는 단점이 있다[49]. 중합효소 연쇄반응법은 비브리오 패혈증의 조기 진단에 매우 유용하다. 고식적 중합효소 연쇄반응법(conventional PCR)은 다양한 미생물에서 특정 유전자를 인지하는데 사용되어 왔으며[49-51], 이중 중합효소 연쇄반응법(nested PCR)은 고식적 중합효소 연쇄반응법의 최종산물을 한번 더 중합효소 연쇄반응을 시행하여 민감도를 향상시키기 위하여 개발되었으나 잠재적인 디엔에이(DNA) 오염에 의하여 위양성 결과를 도출할 수 있는 단점이 있다[52]. 실시간 중합효소 연쇄 반응(real-time PCR)은 패혈증 비브리오균 특이 유전자를 2시간 이내에 검출할 수 있으며, 민감도와 특이도가 모두 높은 검사법으로[53], 비브리오 패혈증이 의심되는 환자에서 신속하고 정확하게 확진할 수 있는 임상적으로 매우 유망한 진단법으로 생각된다.

치 료

패혈증 비브리오균 감염으로 보고된 62예의 분석자료 보고[1]에 의하면 패혈증 비브리오균 감염으로 내원 후 24시간 이내에 항생제가 투여되면 33%의 사망률을 보이고, 48시간 이내에 항생제가 투여된 경우 사망률이 53%임에 반해, 72시간 이후에 항생제가 투여되거나 항생제가 투여되지 않은 경우 100%의 사망률을 보고하고 있어, 패혈증 비브리오균 감염증의 치료에서 신속한 항생제 투여는 예후에 있어서 매우 중요하다.
패혈증 비브리오균은 시험관내(in vitro) 검사에서 대개 대부분의 다양한 항생제에 감수성이 있다. 이 미생물에 효과가 있는 항균제의 종류로는 3세대 세팔로스포린(cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime), 베타락탐-베타락탐 분해효소 억제제 복합체(piperacillin-tazobactam), 카바페넴(imipenem-cilastn), 테트라사이클린(minocycline 또는 doxycycline), 아미노글리코사이드(gentamicin 또는 amikacin), 플루오로퀴놀론(ciprofloxacin, moxifloxacin, 또는 levofloxacin), 그리고 트리메토프림-설파메톡사졸 또는 클로람페니콜등이 있다[54-56]. 실제 패혈증 비브리오균은 대부분의 항생제에 감수성을 보이나, 비브리오 패혈증으로 인한 괴사성 근막염 환자 조직소견상 대부분의 환자에서 혈전이 관찰되고 혈관 괴사와 혈관염이 동반되므로 항생제 감수성 이외에도 항생제의 감염 부위로의 적절한 투과도 또한 치료에 있어서 중요한 인자로 고려 된다. 미국 질병 통제 예방 센터(Centers for Disease Control and Prevention)에서는 성인의 창상 감염의 치료로 ceftazidime 1-2 g 정맥이나 근육으로 8시간 간격으로 투여하면서 doxycycline 100 mg을 정맥이나 경구로 1일 2회 총 7-14일 동안 투여하는 것을 추천한다[57]. 몇몇의 연구에서는 플루오로퀴놀론(fluoroquinolone) 항생제 단독 요법만으로 충분히 효과적이라 보고 되고 있다. 성인에서 대체 요법은 cefotaxime 2 g 8시간마다 투여하면서 ciprofloxacin 400 mg 12시간마다 투여하는 방법이 있다[58]. 비브리오 패혈증 유발 마우스 모델을 이용한 연구에서 ceftriaxone 비경구 투여와 함께 doxycycline을 경구로 투여했을 때와 doxycycline을 복강으로 투여했을 때의 사망률 비교에서 doxycycline을 경구로 투여 시 통계적으로 의미 있게 사망률이 높음을 확인하였다[59]. 이러한 결과의 이유는 추가적인 연구가 필요하기는 하나 doxycycline의 약역학적인 특성, 즉 패혈증에 의한 쇼크 발생 시 소화기계통으로 혈액 공급이 감소되어 doxycycline의 생체이용률이 저하된 것 때문으로 추정된다. 그러므로 중증의 경우 doxycycline정맥(IV) 제제가 없을 경우 플루오로퀴놀론 계열의 항생제 투여도 고려할 수 있겠다.
현재까지 패혈증 비브리오균에 의한 괴사성 피부연조직 감염(necrotizing soft tissue infection)에서 수술적 치료의 전향적 비교연구는 시행된 바 없어 수술적 처치가 사망률 개선에 효과적인지에 대한 자료는 없는 실정이다. 그러나 후향적 연구이기는 하나 괴사성 근막염의 치료에서 입원 후 수술 시행에 걸린 시간과 사망률의 분석 자료에서 수술이 지연된 군에서 현저히 사망률이 높음이 확인되어 괴사성 피부연조직 감염에서 수술적 처치를 조기에 시행할 것을 추천하고 있다[60]. 그러므로 괴사성 피부연조직 감염을 시사하는 소견인 피부 수포나 피부 괴사가 형성되거나, 피부연조직에 가스가 형성되는 경우 신속히 수술적 처치를 고려하여야 한다. 그러나 이러한 피부연조직 감염을 시사하는 전형적인 소견은 질병의 초기에 잘 확인되지 않고, 실제 괴사성 피부연조직 감염인 경우에도 동반되지 않는 경우가 많아 적절한 수술적 처치의 시점을 놓치는 경우가 많다. Wong 등[61]은 혈액검사소견을 이용한 점수 시스템을 이용하여 괴사성 피부연조직 감염의 위험도를 평가하는 것을 제안하였다. 즉, C-반응 단백(C-reactive protein, CRP) 15 mg/dL 이상인 경우 4점, 15 mg/dL 미만인 경우 0점, 백혈구 수 25,000/μL 이상인 경우 2점, 15,000/μL 이상 25,000/μL 미만인 경우 1점, 15,000/μL 미만인 경우 0점; Hemoglobin 11 g/dL 이하이면 2점, 11 g/dL 이상 13.5 g/dL 이하이면 1점, 13.5 g/dL 이상인 경우 0점; 나트륨(sodium) 135 mEq/L 이상이면 0점, 미만이면 2점, 크레아티닌(creatinine) 1.6 mg/dL 이하이면 0점, 1.6 mg/dL 이상이면 2점, 혈당(glucose) 180 mg/dL 이하이면 0점, 180 mg/dL 초과이면 1점으로 점수를 매기는 Laboratory risk indicator of necrotizing fasciitis (LRINEC) 점수 측정치(cut-off value) 6을 기준으로 했을 때 괴사성 피부연부 조직감염 진단의 양성예측도는 92%, 음성예측도는 96%임을 보고하였다. 그러나 이후 Wang 등[62]에 의한 LRINEC 점수를 이용한 전향적 연구에서 양성예측도가 40%, 음성예측도가 95%으로 후속 연구에서 양성예측도에 있어서 큰 차이를 확인하였으나, 음성예측도에서는 두 연구 모두 95% 이상임을 고려하여, 괴사성 피부연부조직 감염을 의심할만한 특징적 소견이 관찰되지 않으며, LRINEC 점수 6 이하인 경우 수술적 처치 없이 항생제 치료하면서 관찰해 볼 수 있으리라 생각된다[62].
괴사성 근막염과 같이 심각한 피부연부조직 감염이 있는 환자들에서 수술적 처치 없이 항생제 단독으로 치료하는 경우, 이환된 부위에 혈액 공급을 하는 혈관의 혈전 때문에 항생제가 감염 부위의 치료농도에 도달하지 못할수 있다. 그러므로 수술적 처치가 필요한데[63-65], 수술적인 처치로 괴사 조직을 제거하는 것은 감염이 퍼지는 것과 혈류로 세균이 유입되는 것을 막을 수 있으며, 조직의 소모성 응고병증(consumptive coagulopathy) 촉진을 야기시키는 트롬보플라스틴(thromboplastin)의 근원(source)을 제거할 수 있으며 세균의 양을 줄일 수 있다.
철분포획제(siderophore)는 패혈증 비브리오균이 만들어 내는 철 흡수 시스템(iron uptake system)으로 세균이 주위로부터 철분을 섭취하여 증식하는 데 이용된다. 혈색소증이나 지중해성 빈혈과 같이 철이 과부화되는 환자들에서 널리 사용되는 철 흡착제(chelating agent)인 데페록사민(deferoxamine)은 Streptomyces종(species)에 의해 형성되는 철분포획제로, 데페록사민을 투여받는 환자에서 패혈증 비브리오균이 철분포획제를 이용하여 증식이 촉진되므로 데페록사민 투여받는 환자는 비브리오 패혈증에 걸리기 쉽다. 그러나 합성 철 흡착제인 데페리프론(deferiprone) 및 데페라시록스(deferasirox)는 패혈증 비브리오균의 성장을 억제하는 효과가 확인되었으므로[63], 비브리오 패혈증이 발생하는 지역에서 질병 발생이 가능한 시기에 철 과부화로 철 흡착제 치료가 필요한 환자는 데페록사민 대신 데페리프론(deferiprone)이나 데페라시록스(deferasirox)으로 투여받는 것이 적절하리라 생각된다[64].

예 후

패혈증 환자의 예후와 치명률과 관련된 시토카인에는 TNF-α, IL-1 그리고 IL-6 등이 있다[65,66]. 건강한 성인에 비하여 패혈증 비브리오균에 감염된 환자에서 혈청 TNF-α 농도가 유의하게 높으며, TNF-α 농도와 비브리오패혈증의 중증도 또는 치명률과 유의한 관계가 있고, 이러한 관계는 초기 패혈증 기간 동안 뚜렷한 염증성 시토카인 반응이 있는 환자에서 나쁜 임상적 예후를 보인다는 것을 시사한다. 또한 입원 당시 혈청 TNF-α와 CRP 농도 및 APACHE II 점수가 비브리오 패혈증으로 인한 사망자에서 생존자에 비하여 통계적으로 유의하게 높음이 확인되었다[67]. 그러므로 혈청 TNF-α를 측정하는 것이 비브리오 패혈증이 의심되는 환자에서 더욱 적극적인 치료 여부를 결정하는데 도움을 주며, 치명률 예측 인자로 사용할 수 있다[67].
그람 음성 세균에 의한 균혈증에서 혈 중 균 농도가 높을수록 나쁜 예후와 관련이 있으며[68,69], 비브리오 패혈증의사망자에서 생존자에 비해 입원 당시 혈 중 평균 디엔에이(DNA) 농도가 유의하게 높으며, 패혈증 비브리오균 디엔에이 농도와 APACHE II 점수가 양의 상관 관계에 있어 패혈증 비브리오균에 특이적인 유전자를 표적으로 한 실시간 중합효소 연쇄 반응이 비브리오 패혈증의 예후를 예측하는 데 유용하게 이용할 수 있으리라 생각된다[48].

결 론

패혈증 비브리오균 감염은 위장염에서부터 일차성 패혈증(primary sepsis)과 창상감염으로 발현하고, 이 중 일차성 패혈증이 가장 흔하며, 패혈증의 경우 사망률이 50% 이상으로 매우 치명적인 질환이다. 그러므로 질환의 역학과 임상양상을 신속하게 파악하여 조기 진단을 하고 그에 따른 신속한 수술적 처치 및 항생제 투여가 필요하다. 비브리오 패혈증 환자가 응급실 내원 후 항생제 투여되는 시간이 지연되는 경우를 가끔씩 경험한다. 치료 지연의 대부분은 진단을 못해서라기 보다는 검사 시행으로 인한 치료 지연이 대부분이다. 마지막으로 당부하고자 하는 것은 혈액 검사 및 영상 검사 시행을 위해 항생제 투여나 수술적 처치가 늦어지지 않도록 각별한 주의를 강조하고 싶다.

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Table 1.
Frequency of clinical manifestations of V. vulnificus infection (percentages of cases [%])
Clinical manifestations Study year [Ref]
Paik et al.
1983-1994 [38]
Ma et al.
1994-1997 [39]
Park et al.
1982-1986 [40]
Yang et al.
1983-1989 [41]
Choi et al.
1980-1987 [42]
Skin lesions 96 100 91 93 85
Pain and tenderness of skin 56 - 70 64 -
Hypotension 52 93 54 55 45
Fever 47 13 54 41 82
Chills 43 - 33 31 -
Diarrhea 33 13 33 36
Abdominal pain 26 - 37 24 36
Vomiting 25 7 20 9 27
Oliguria 9 - 6 - -
Dyspnea 7 20 10 - -
Mental change - 7 - - 55
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A Case of Mycobacterium Abscessus Spondylitis  2012 August;83(2)
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