서 론
식도주위농양은 대부분 내시경 시술의 합병증 혹은 날카로운 이물질에 의한 식도의 천공으로 발생하며 식도주위에 염증 반응이 일어나 고름이 고이는 것을 말한다. 식도의 천공은 높은 사망률과 이환율을 가지는 위험한 질환[1]으로 식도 천공이 발생하면 몸의 방어 기전의 일환으로 식도주위에 공간이나 피막 등이 만들어져 감염물질 혹은 이물질이 세로칸(mediastinum)으로 퍼져 나가는 것을 막는다. 식도 천공에 의해 식도주위농양이 발생된다면 빠른 진단과 함께 적극적인 치료가 요구되는데 수술적 치료가 필요할 수 있지만 가능하다면 경우에 따라서 비수술적 치료로도 완치될 수 있다.
저자들은 심와부 통증과 고열을 주증상으로 내원한 식도주위농양을 가진 환자를 수술적 치료 없이 내시경 초음파를 이용한 배농술과 경험적 광범위 항생제로 성공적으로 치료한 1예가 있어 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
환 자: 박〇〇, 남자, 69세
주증상: 심와부 통증을 동반한 발열
현병력: 내원 10여일 전 생선 매운탕을 먹은 이후 발생한 반복되는 심와부 통증 및 발열로 내원하였다. 내원 일주일 전 위 증상으로 타 병원에서 상, 하부 내시경 검사, 복부 초음파 검사 등을 받은 이후 위궤양, 감기로 진단 받고 위궤양약과 경험적 항생제를 복용하였으나 증상 호전 없이 발열 및 복통이 지속되어 정밀 검사를 원하였다.
과거력: 고혈압, 폐결핵(20년 전 완치)
사회력: 흡연력 없음
음주력: 소주 한 병씩 주 2-3회
진찰 소견: 내원 당시 급성병색이었고, 활력징후는 혈압 150/90 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡수 22회/분, 체온 38.8℃이었다. 의식은 명료하였으며, 결막충혈, 공막황달, 피부발진, 구강점막 궤양, 혀의 탈수 소견은 없었다. 경부, 액와부 및 서혜부에서 림프절은 촉지되지 않았고, 흉부 진찰에서 이상소견은 없었다. 복부 진찰에서 간종대와 비장종대는 없었으며, 심와부 압통이 있었지만 반동압통은 없었고 복부 청진에서 장음은 정상적이었다. 근골격계 진찰에서 이상 소견은 없었다.
검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 18,100/mm3(호중구: 84%), 적혈구 침강속도 58 mm/hr, 혈색소 14.2 g/dL, 헤마토크릿 40.0%였다. 혈청 생화학 검사에서 총단백 6.5 g/dL, 알부민 3.9 g/dL, 혈청 콜레스테롤 135 mg/dL, AST 55 IU/L, ALT 65 IU/L, LDH 543 IU/L, ALP 396 IU/L, r-GTP 193 IU/L, Na 132 mEq/L, K 3.7 mEq/L, CRP 16.9 mg/dL이었다.
방사선학적 소견: 단순흉부 X-선에서 양폐상부에 오래된 결핵병변(Fig. 1)과 양폐하에 흉막삼출과 복부방사선 검사에서 장마비 소견이 보였다.
치료 및 경과: 타 병원에서 시행한 복부초음파 및 상부위장관내시경 검사에서 특이 소견이 없어 정밀 검사를 위해 복부전산화단층촬영을 시행하였다. 하부식도주위에서 5.8 × 4.3 cm 크기의 저밀도 덩어리가 보여(Fig. 2) 상부위장관내시경 검사를 다시 시행하였다. 내시경 검사에서 윗니에서 약 36 cm 지점의 하부식도부터 위의 분문부까지 외인성 압박으로 인해 식도 직경이 좁아지는 부위가 관찰되었고, 겸자로 눌렀을 때 부드러웠으며 고름이 배농되는 틈이 보였다(Fig. 3). 이어서 내시경 초음파(GF-UM2000, Olympus, Tokyo, Japan) 검사를 시행하여 흉부대동맥 전방에 5 × 2.5 cm의 중격이 있는 고에코 병변인 식도벽내의 종물이 관찰되었다(Fig. 4). 식도주위농양의 배출을 위해 Flex knife (KD-630L, Olympus, Tokyo, Japan)를 이용하여 1 cm 정도 절개를 한 이후 카테터(PTFE introducer tube, MTW)를 이용하여 약 50 mL 정도 배농하였다(Fig. 5). 배농액은 심한 악취를 풍겼으며 배농액의 미생물 균 배양 검사를 시행하였지만 특별히 동정되는 균은 없었다.
배농술 이후 환자는 현격한 증상 호전을 보였고, 열은 더 이상 나지 않았다. 금식을 하면서 정맥영양공급을 하였고, 경험적 광범위 항생제를 주사하였다. 입원 3일째 혈액검사에서 지속적인 염증소견을 보였고, 간간히 복통 증상이 있어, 금식 및 항생제 치료를 계속하였고, 입원 10일째 추적 상부위장관내시경 검사를 시행한 결과 농양부위 절개흔적만 남아 있었다. 추적 복부전산화단층촬영 검사에서 약 1 cm 정도의 식도주위농양이 남아 있었지만 혈액검사결과에서 염증 소견이 호전되었고, 더 이상의 복통이 없어서 미음부터 경구영양을 시작하였다. 입원 23일째 환자의 전반적인 상태가 호전되어 퇴원하였으며, 외래에서 시행한 추적 복부전산화단층촬영 결과 식도주위농양은 완전히 사라지고 없었다. 현재 특별한 합병증 없이 외래에서 추적관찰 중이다.
고 찰
최근 내시경 기술의 발달과 내시경 초음파의 사용으로 식도주위농양을 수술적 치료 없이 배농술로 치료하는 것이 가능해졌다[2,3]. 내시경 초음파 검사는 1980년대에 처음 개발[4]된 이후 지금까지 여러 소화기 질환의 진료에 중요한 역할을 담당하고 있으며, 고주파의 초음파를 사용하여 소화관 벽에 인접하여 검사를 실시하므로 소화관벽의 층 구조, 벽 내 병변의 내부 소견 및 주변장기와의 관계, 소화관에 인접한 장기들을 세밀하게 체계적으로 관찰할 수 있게 되었다. 식도주위농양을 흉부전산화단층촬영으로도 진단할 수 있지만, 내시경 초음파로는 농양의 성상에 대해서 보다 정밀하게 파악할 수 있으며, 암종이 의심될 때는 조직검사도 시행할 수 있어 보다 유용한 진단 및 치료 도구로 사용된다. 그리고 식도의 해부학적 위치 및 구조적 특징 때문에 식도주위농양의 진단이 늦어질 경우 치명적인 세로칸염(mediastinitis)으로 진행될 수 있어 이를 조기에 진단하는 것이 사망률을 낮출 수 있는데[5], 적극적인 조기 진단 및 치료의 도구로서 내시경 초음파 검사는 매우 유용하게 사용된다.
이번 증례의 환자는 바닷가 근처에 살면서 평소 낚시를 하여 잡은 생선을 자주 먹었으며, 심와부 통증 및 발열 증상이 일어났던 전날에 매운탕을 급하게 먹은 병력이 있는 것으로 보아 아마도 생선 가시에 의해 식도 하부에 천공이 일어나서 이로 인한 식도주위농양이 발생하였을 가능성이 있다. 생선 가시는 상부위장관내시경 검사에서 발견되지 않았고 음식물을 먹으면서 박혀 있던 생선 가시는 자연배출 되었을 것으로 생각한다. 생선 가시에 의한 천공은 감염의 정도가 심하여 사망률이 높을 수 있는데, 이는 내시경시술 시 발생하는 의인성 천공과는 달리, 이물에 의한 경우 미미한 증세로 인해 임상적으로 의심을 하지 않음으로 인해 발생부터 진단까지의 시간 지연으로 치료시작 시기가 늦어지기 때문이다[6]. 식도주위 농양의 세균학적 소견은 대개 다균성이지만[7], 환자의 균배양 검사에서 특별한 균은 동정되지 않았다. 이는 환자가 본원 내원하기 전 타 병원에서 일주일간 광범위 항생제를 투여 받았기 때문에 균동정이 안 된 것으로 생각한다.
식도는 식도 기시부, 대동맥과의 교차부위, 황격막을 통과하는 부위 등 3개의 생리적인 협착 부위가 있다. 어린이들은 동전, 장난감, 생선뼈 등을 종종 삼키는 수가 있으며, 또 어른들도 의치, 못 등을 입에 물고 있다가 잘못 삼키는 수가 있다. 이러한 것들이 식도에 걸려 있는 상태를 식도이물이라고 하는데, 때로는 음식물을 잘 씹지 않고 삼켰을 경우 그 덩어리가 걸리는 일도 있다. 식도는 장막층이 결여된 근육관이므로 파열이나 천공에 취약하여 식도 이물에 의해 식도벽의 천공과 괴사가 일어나면 식도주위농양이나 세로칸염이 생길 수 있으며 고열, 심와부 통증, 기운목(torticollis)과 되돌이후두신경(recurrent laryngeal nerve) 마비 등의 증상이 생길 수 있다.
이번 증례의 환자는 황격막을 통과하는 협착 부위에 식도주위농양이 생긴 경우로서 전산화단층촬영 검사로 확인하였고, 내시경 초음파 검사로 식도 주위 농양 부위의 위치를 파악 후 절개 및 배농을 실시하였다. 식도 주위에 누공, 식도의 심한 손상 등의 합병증이 생기면 식도주위농양을 치료하기 위해 수술적 치료가 필요하지만[8,9] 고름막이 잘 형성되어 있어서 내시경 초음파로 치료할 수 있었고 환자는 배농 이후 고열 및 심와부 불편감의 현격한 호전을 보였으며 비경구 정맥영양요법과 항생제 투여 등의 보존적 치료로 완쾌된 경우이다. 그러므로 식도주위농양이 의심될 때는 정확한 병력 청취가 중요하고 심장질환 및 심인성 질환이 배제된 상황에서 식도주위농양이 있다면 수술적 치료를 바로 시행하기 전에 가능하다면 먼저 내시경 초음파를 이용한 절개와 배액술, 그리고 경험적 광범위 항생제 치료를 우선 고려해 보아야겠다.
PDF Links
PubReader
ePub Link
XML Download
Full text via DOI
Download Citation
Print
