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Korean J Med > Volume 82(3); 2012 > Article
알레르기 비염의 최신 지견

서 론

알레르기 비염은 삶의 질에 영향을 주고 동반 질환을 악화시키는 흔한 만성 질환이다. 알레르기 비염은 천식과 흔히 동반되며 유전적인 경향과 병태 생리를 많이 공유한다. 최근에는 알레르기 비염과 천식은 별개의 질환이 아니라 단지 표적기관을 달리하여, 동일한 염증반응에 의하여 나타나는 하나의 기도 질환(one airway disease) 개념이 공유되고 있다[1]. 따라서 증가하고 있는 비염 환자를 진료하기 위해서뿐만 아니라 적절한 천식 치료를 위해서도 알레르기 비염의 진단과 치료에 대한 지식을 갖추고 있어야 한다.

정의 및 분류

알레르기 비염은 알레르기 염증반응으로 인하여 콧물, 재채기, 코막힘, 코 및 눈 가려움증 증상이 나타나는 질환으로, 성인과 소아 모두에서 가장 흔한 만성 질환 중의 하나이다. 실제로 설문조사로 확인한 알레르기 비염의 유병률은 성인과 소아 모두에서 약 10% 내외를 보이며, 건강보험심사평가원 자료에 의하면 최근 몇 년 사이 진료인원이 가장 많이 증가한 질환이 알레르기 비염이다.
비염은 알레르기가 아닌 다른 기전에 의해서도 나타날 수 있다. 그러나 알레르기 단독 또는 알레르기에 비알레르기 비염(non-allergic rhinitis)이 함께 있는 형태 등을 포함하면 알레르기 기전이 전체 비염의 약 2/3를 차지할 정도로 알레르기가 비염 발생의 중요한 요인이다. 비알레르기 비염은 바이러스나 세균에 의한 감염성 비염, 특발성 비염, 호산구증가성 비알레르기 비염(non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES), 직업 및 환경과 관계되는 비염, 임신이나 내분비 기능 이상 등 호르몬성 비염, 약물이나 물리적 원인 또는 음식물에 의한 비염, 콧속의 구조 이상에 의한 비염 등이 있다[2]. 대부분의 비염에서 원인을 구별할 수 있지만, 때로는 원인이 확실치 않거나 여러 원인이 중복되는 수도 있어 진단과 치료가 어려운 경우도 있다.

원인 물질

알레르기 비염을 일으키는 흔한 알레르겐으로는 집먼지진드기, 꽃가루, 곰팡이 포자, 동물 털 등이 있으며 개별 특성상 연중 계속 노출되는 항원과 특정 계절에만 노출되는 항원으로 나눌 수 있다. 통년성 알레르겐으로는 집먼지진드기, 애완동물 알레르겐 등이 있으며, 꽃가루 항원이 대표적인 계절성 알레르겐으로 봄철에는 자작나무, 참나무, 오리나무 등과 같은 나무에서 꽃가루가 날리며, 가을철에는 쑥, 돼지풀 및 환삼덩굴 꽃가루에 의한 알레르기가 흔하다.

임상양상, 진단 및 분류

알레르기 비염의 진단에 있어 가장 중요한 것은 병력 청취와 신체 검사이다. 코와 관련된 증상을 잘 물어 보고 환경 또는 직업과의 관련성, 가족력에 대한 사항도 확인해야 한다. 증상의 빈도는 매일 또는 부정기적으로 발생할 수 있고 계절성, 통년성 또는 통년성으로 있다가 특정 계절에 심해지는 양상을 보인다.
수양성 콧물, 재채기, 코가려움증 및 코막힘이 4대 증상이며, 눈이나 입천장 가려움증이 동반될 수 있다. 이런 증상 중 2가지 이상이 하루에 한 시간 이상 나타나면 알레르기 비염을 의심할 수 있으며, 특히 눈 증상은 비알레르기 비염과 구별되는 알레르기 비염의 증상이다. 야간에 숙면을 취하지 못하여 주간 피로감, 무력감 또는 학습능력 저하 등이 나타날 수 있으며, 구강호흡이 장기간 지속되면서 치아 부정 교합과 멍하게 입을 벌리고 있는 아데노이드 얼굴(adenoid face)이 된다. 혈액 정체에 의하여 눈 밑의 피부가 보라색으로 착색(allergic shiner)되거나, 코막힘으로 코를 손으로 밀어 올리는 행위(allergic salute)와 콧잔등의 주름(nasal crease)이 관찰되기도 한다. 그러나 이러한 소견은 알레르기 비염에서만 나타나는 특이적인 소견은 아니다[3].
알레르기 비염은 증상이 발작적으로 발생하고 대부분 아침 일찍 증상이 나타난다. 따라서 외래에서 환자를 진찰할 시기에는 증상이 많이 호전되어 비강내에서 알레르기 비염의 특징적인 소견을 관찰할 수 없을 수도 있다. 알레르기 비염에서는 창백하게 부은 코 점막과 부종성 종창이 특징적인 소견이나, 급성 감염이나 만성적인 염증반응에 의하여 발적이 심하게 나타날 수도 있다. 비강 진찰 시에는 용종, 종양, 이물질, 중격만곡증의 유무를 살펴야 한다.
병력과 신체 검사에서 알레르기 비염이 의심되면 알레르기 피부시험이나 혈청 특이 IgE 항체 검사를 시행하여 원인항원을 찾을 수 있으며, 원인 알레르겐이 확인되면 알레르기 비염으로 진단한다.
2008년 개정된 알레르기 비염에 대한 국제적인 치료지침인 ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) 지침[1]은 알레르기 비염을 증상 발현의 기간과 중증도에 따라 경증 간헐성(mild intermittent), 중등증-중증 간헐성(moderate-severe intermittent), 경증 지속성(mild persistent) 및 중등증-중증 지속성(moderate-severe persistent) 비염과 같이 4단계로 분류하고 각 단계별로 적절한 치료를 하도록 권고하고 있다(Fig. 1).

치료

알레르기 비염은 원인 항원에 대한 회피, 약물 치료, 면역요법, 그리고 환자/보호자 교육의 4대 원칙으로 치료한다. 가능한 한 유발 물질에 대한 노출을 중단하는 게 원칙이나 현실적으로 원인물질, 유발인자 등을 제거하거나 회피하는 게 쉽지 않으므로 알레르기 염증 및 증상 조절을 위하여 약물치료가 치료의 중심이 된다.

회피요법

알레르기 질환을 일으키는 원인물질이 밝혀지면 원인물질을 회피하는 것이 가장 좋은 치료법이며, 효과적인 회피요법을 하기 위해서는 정확한 원인진단이 필수적이다. 또한 찬 공기, 급격한 온도변화, 담배연기, 방향제나 스프레이 등과 같은 자극에 대해서도 매우 민감하므로 증상을 악화시키는 모든 자극으로부터 멀리해야 한다.

면역요법

알레르겐 면역요법은 원인 알레르겐을 소량씩부터 증량하면서 인체에 노출시켜 면역조절과 관용을 유도하는 치료로, 가장 근본적인 알레르기 비염 치료방법이다. 회피요법과 약물치료에 효과가 없을 때 시행하며, 항원 회피가 불가능하면서 원인 항원 노출과 증상 발현의 인과 관계가 확실한 경우에 시행한다. 피하주사 면역요법(subcutaneous immunotherapy)를 주로 하였으나, 최근에는 설하면역요법(sublingual immunotherapy)의 효능과 안전성이 입증되어 점차 시행이 증가되고 있다[4]. 알레르기 비염 환자에서 면역요법은 비염에서 흔히 동반되는 기관지천식의 발생을 억제하는 효과도 있다.

약물치료

약물치료는 원인과 병태생리, 환자의 증상 및 중증도를 감안하여 치료 약제를 선택한다. 꽃가루에 의한 알레르기 비염 환자에서는 꽃가루가 날리기 전, 즉 증상이 나타나기 수 일 내지 수주 전부터 약물을 미리 투여하는 것이 효과적이다. 대부분의 지속성 비염에서는 코막힘 증상이 심하고 세포염증반응이 주로 관여하므로 국소 스테로이드제와 같은 항염증 약제가 선호된다. 신속한 효과가 필요할 때는 항히스타민제가 도움이 되며, 코막힘 증상이 매우 심할 때는 국소 비충혈제거제를 단기간 사용할 수 있다. 항히스타민제는 콧물, 재채기, 가려움증에는 효과적이나 코막힘에는 효과가 떨어지는데, 코막힘 증상에는 국소 스테로이드제가 효과적이며 국소 스테로이드제는 중등도-중증 지속성 비염의 1차 치료제이다[5-7].

국소 스테로이드제(intranasal steroids, INS)

국소 스테로이드제는 알레르기 혹은 비알레르기 비염의 치료에 있어서 가장 강력하고 효과적인 약제로, 경구용 스테로이드제의 전신적인 부작용을 피할 수 있어 널리 사용되고 있다. 국소 스테로이드제는 투여 12시간 정도 지나면 효과가 나타나고, 연속투여 시 2-7일에 최대 효과가 있다. 항히스타민제와 달리 코막힘 증상에도 효과가 있으며, 비염 환자에서 흔히 동반되는 눈 가려움증에 대해서도 효과가 있다. 현재 많이 쓰이고 있는 국소 스테로이드제로는 fluticasone, ciclesonide, mometasone, budesonide, triamcinolone 등이 있다.
전신적인 부작용은 크게 문제되지 않으며 국소적인 부작용도 거의 없으나, 비중격으로 분무되는 경우 자극이 되어 출혈이 일어날 수 있으며 심한 경우 비중격 천공이 생길 수도 있다. 따라서 사용시 비강과 평행하게 사용하거나 비강 외측방향으로 분무토록 환자를 교육해야 한다.
심한 염증반응으로 코막힘이 심해 약제가 비강에 골고루 분포할 수 없을 경우에는 국소 비충혈제거제나 경구용 스테로이드제를 단기간 투여한 후 사용하면 도움이 된다. 국소 스테로이드 사용에 가장 큰 제약은 경구용 약제에 비하여 환자의 순응도가 낮은 것이다. 낮은 순응도의 원인에는 여러 이유가 있으며, 국소 비충혈제거제와 달리 신속한 효과가 나타나지 않아 환자들이 효과가 없다고 판단하고 임의로 중단하는 경우가 흔한 원인의 하나이므로, 국소 스테로이드제의 효과는 사용 후 수일이 지나야 최대효과를 보인다는 점을 환자에게 설명하여야 한다.

항히스타민제(antihistamines)

학생이나 활발히 활동하는 인구에서 알레르기 비염이 흔하기 때문에 학업능력이나 업무능력에 무리가 없도록 진정작용의 부작용이 적은 2세대 항히스타민제를 많이 사용한다. 2세대 항히스타민제에는 fexofenadine, cetirizine, levocetirizine, loratadine, desloratadine, ebastine 등이 있으며 대부분 하루 한번 복용으로 효과가 24시간 지속한다. 일부 2세대 항히스타민제는 염증세포의 침윤을 억제하는 항알레르기 효과가 있다고도 하나, 일반적으로 항히스타민제는 재채기, 가려움증, 콧물 증상에는 효과적이나, 코막힘 증상에는 효과가 적다. 반면 국소용 항히스타민제는 코막힘에도 어느 정도 효과가 있다(Table 1).

비충혈제거제(decongestants)

비충혈제거제는 비강의 혈관을 수축시켜 코막힘 증상을 개선시킨다. 국소 비충혈제거제는 분무 5분내에 강력한 효과를 보이지만, 1주 이상 지속적으로 사용하는 경우 약물유발성 비염(rhinitis medicamentosa)을 일으켜 비염을 악화시키므로 규칙적인 사용을 금하고 증상이 심할 때만 간헐적으로 사용해야 한다. 경구용 비충혈제거제로 pseudoephedrine을 많이 사용하며, 최근에는 항히스타민제와 복합 제조하여 많이 사용하고 있다. 부작용으로 안절부절, 수면장애, 빈맥, 협심증, 고혈압, 두통, 배뇨장애 등이 있으므로 관상동맥 질환, 갑상선기능항진증, 녹내장, 당뇨병 등을 가진 환자에서의 투여는 주의해야 한다.

기타 약제

전신적 스테로이드제는 국소 스테로이드제나 항히스타민제에 반응하지 않는 심한 코막힘이 있는 환자에서 단기간에만 사용한다.
알레르기 비염의 병인에 leukotriene이 관여하기 때문에 천식의 치료에 사용되는 montelukast, pranlukast 등과 같은 류코트리엔 조절제(leukotriene receptor antagonist, LTRA)를 비염 치료에도 사용한다. 특히 천식과 비염이 같이 있는 경증 환자에서 도움이 될 수 있다.
콜린수용체는 비즙 생산에 중요한 기능을 하며 혈관의 조절에는 관여하지 않는다. 따라서 ipratropium, oxytropium과 같은 항콜린제는 콧물 증상에 도움이 되지만, 코막힘, 재채기, 가려움증 증상에는 효과가 거의 없다.
항 IgE 항체(Anti-IgE antibodies)는 혈중 free IgE와 결합하여 비만세포와의 상호작용을 방해하여 탈과립을 막는 유전자재조합 단클론항체이다. 항 IgE 항체 치료는 심한 천식에는 도움이 되지만, 비용이 비싸 알레르기 비염 치료로서 적절한지에 대해서는 논란이 있으며, 보험 급여는 되지 않는다.

ARIA 지침에 의한 알레르기 비염의 치료

ARIA지침에 따르면 경증 간헐성 비염에서는 2세대 항히스타민제를 증상이 있을 때 사용하고 경우에 따라 LTRA나 충혈제거제를 병용한다. 중등도-중증 간헐성 혹은 경증 지속성 비염에는 2세대 항히스타민제, 국소 스테로이드제, LTRA, 혈관수축제 등을 사용하며, 중등도-중증 지속성 비염에서는 국소 스테로이드제를 우선적으로 처방하고 항히스타민제, LTRA 등을 병용한다(Fig. 2). 4주 동안의 약물치료에도 증상이 지속되면 국소 스테로이드 용량을 증량하거나 콧물이 심한 경우 항콜린제를 추가한다. 또한 심한 경우 경구용 스테로이드제 단기 요법이나 충혈제거제를 사용할 수 있으며, 이런 치료에도 반응이 없는 심한 코막힘 증상에 대해서는 수술적인 치료도 고려할 수 있다. 한편 약물치료에 반응이 없거나 환자가 약복용을 거부하고 근본적인 치유를 기대할 때 면역치료를 고려한다.

수술 치료

비중격만곡으로 코막힘 증세가 심하면 비중격성형술로 교정할 수 있으며, 만성비후성비염이 동반된 경우 비갑개성형술이나 절제술을 할 수 있으며, 비갑개 점막하조직응고술도 도움이 된다. 알레르기 비염과 동반하여 비용이나 만성 부비동염이 발생하고 약물치료에 반응하지 않는 경우 내시경하 부비동 수술을 할 수 있다. 수술적 치료는 코막힘 증세에 대해 우수한 효과를 보이지만 시간이 경과함에 따라 증상이 재발하는 경우가 있으므로 수술 이후에도 알레르기 비염에 대한 적절한 약물치료를 병행하도록 한다.

감별진단

알레르기 비염과 증상이 비슷하나 알레르기성 염증이 관여하지 않는 비알레르기 비염이나 코의 구조적인 이상, 종양 등에 의한 증상과 감별하여야 한다. 특히 흔히 관찰되는 질환으로 혈관운동성 비염(vasomotor rhinitis)을 볼 수 있는데 혈관운동의 장애가 원인인 것으로 오인될 우려가 있기 때문에 현재는 비알레르기 비증(nonallergic rhinopathy)으로 분류하고 있다. 이는 온도나 습도 변화, 담배연기나 강한 향기 등의 자극에 노출되었을 때 상기도의 과반응성으로 수양성 비루, 코막힘 등의 증상을 보이는 원인불명의 비염이다(idiopathic rhinitis). 비점막내 자율신경계의 불균형, 즉 상대적인 부교감신경의 과자극 때문으로 여겨지며 알레르기 비염과 달리 계절적 증상의 차이나 눈증상은 대개 없다. 치료는 유발인자를 피하는 것이지만 국소 스테로이드제나 ipratropium bromide와 같은 국소 항콜린제를 사용하면 도움이 된다[7,8]. 약물치료에 반응하지 않거나 증상이 심한 경우 수술적 치료도 고려해볼 수 있다(Table 2).

결 론

알레르기 비염은 계속하여 유병이 증가하고 있으며, 환자의 삶의 질과 동반 질환에 영향을 미치는 만성 질환이다. 현재 알레르기 비염에 대한 국제적인 진료 지침이 제시되어 이용되고 있으며 우리나라도 이 지침에 따른 진단 및 치료적 접근을 권장하고 있다. 또한 알레르기 비염은 천식과 흔히 동반되며 매우 긴밀히 연결되어 있다. 즉 알레르기란 특정 부위에만 국한된 것이 아니라 상기도 및 하기도를 포함한 호흡기 전체에 나타날 수 있다. 따라서 비염 환자를 진료하는 경우, 표준화된 지침에 따른 진료와 함께 천식과 같은 하기도 질환이 동반되었는지 확인하고 필요한 경우 천식의 발생을 예방할 수 있는 방법을 강구해야 한다. 반대로 천식 환자를 진료하는 경우 천식뿐만 아니라 비염 및 비부비동염에 대해서도 동시에 접근하는 적극적인 자세가 필요하다.

REFERENCES

1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63(Suppl 86):8–160.
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2. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122(2 Suppl):S1–S84.
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3. Min YG. The pathophysiology, diagnosis and treatment of allergic rhinitis. Allergy Asthma Immunol Res 2010; 2:65–76.
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4. Stokes JR, Casale TB. Allergic rhinitis and asthma: celebrating100 years of immunotherapy. Curr Opin Immunol 2011; 23:808–813.
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5. Melvin TA, Patel AA. Pharmacotherapy for allergic rhinitis. Otolaryngol Clin North Am 2011; 44:727–739.
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6. Tran NP, Vickery J, Blaiss MS. Management of rhinitis: allergic and non-allergic. Allergy Asthma Immunol Res 2011; 3:148–156.
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7. Greiner AN, Meltzer EO. Overview of the treatment of allergic rhinitis and nonallergic rhinopathy. Proc Am Thorac Soc 2011; 8:121–131.
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8. Kaliner MA. Nonallergic rhinopathy (formerly known as vasomotor rhinitis). Immunol Allergy Clin North Am 2011; 31:441–455.
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ARIA classification of allergic rhinitis
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Figure 1.
Stepwise treatment of allergic rhinitis (ARIA Guide line) [1].
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Figure 2.
Table 1.
Effectiveness of symptom control of pharmacologic agents for allergic rhinitis
Rhinorrhea Sneezing Nasal itching Nasal congestion Eye symptoms
Oral antihistamines ++ +++ +++ + ++
Nasal antihistamines + ++ ++ + -
Intranasal steroids ++ ++ ++ +++ +
Leukotriene modifier + + + + +
Nasal decongestants - - - +++ -
Cromolyns + + + ± -
Anticholinergics +++ - - - -
Table 2.
Pharmacologic treatment for allergic and nonallergic rhinitis
Medication/intervention Allergic rhinitis Nonallergic rhinitis
Oral antihistamines X
Nasal antihistamines X X
Intranasal steroids X X
Leukotriene modifier X
Decongestants X
Cromolyns X
Anticholinergics X
Immunotherapy X
Nasal saline X X
Surgery X

Adapted from Tran et al. [8]

X, medication/intervention recommended.

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Clinical Update on Parasitic Diseases  2013 November;85(5)
Treatment of Allergic Rhinitis  2013 November;85(5)
Diagnosis of Allergic Rhinitis  2013 November;85(5)
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