서 론
젊은 연령의 관상동맥 질환자는 전체 급성 심근경색증 환자의 2-10%로서 비교적 흔하지는 않으나, 위험요인 교정 및 이차적 예방 측면에서 매우 중요하다[1].
젊은 연령의 급성 심근경색증 환자의 주된 위험인자들은 남성, 흡연력, 고지혈증 등이 알려져 있으며 고혈압, 당뇨병 같은 동반 질환을 가지고 있는 경우는 드물다[2]. 고령의 관상동맥 질환자와 비교하여 젊은 연령층에서는 협심증의 전구 증상이 없는 경우가 더 빈번하고 정상 관상동맥이거나 단일 혈관 질환일 경우가 많으며 심인성 쇼크 및 출혈성 질환 등의 합병증이 낮고, 예후가 더 좋은 경향을 보여주고 있다[3,4]. 40세 이후에 활동에 의한 허혈성 심장 질환이 나타나지만 흔하지는 않으며, 40세의 급성 심근경색증의 주요 원인은 급격한 동맥경화증의 진행이다[5]. 우리나라에서 젊은 연령의 급성 심근경색증 환자가 늘어나는 추세지만, 젊은 연령의 급성 심근경색증 환자의 ST 분절 상승 여부에 따른 장기 예후에 대한 연구가 부족한 실정이다.
본 연구에서는 젊은 연령의 급성 심근경색증 환자의 내원 시 심전도에서 ST 분절 상승 여부에 따른 임상적 특성과 주요 심장사건을 분석하고 임상경과에 미치는 인자들을 규명하고자 하였다.
대상 및 방법
대상 환자
1997년 7월부터 2010년 4월까지 전남대학교 병원에 내원해서 급성 심근경색증의 진단하에 치료를 받았던 40세 이하의 환자 164예(ST 분절 상승 심근경색증; ST segment elevation myocardial infarction; STEMI 120예, 35.7 ± 3.8세, 남성 118예[98.3%], ST 분절 비상승 심근경색증; non-ST segment elevation myocardial infarction; NSTEMI 44예, 35.7 ± 4.3세, 남성 43예[97.7%])의 임상적 특징 및 주요 심장사건에 대해 비교 분석하였다. 총 164예의 환자 중 추적 관상동맥 조영술을 시행 받은 환자는 122예(74.4%)이었으며 추적 관상동맥 조영술을 시행 받지 않은 환자에 대해서는 병원 기록과 전화 상담을 통해서 조사하였다.
방법
12 전극 유도 심전도에서 ST 분절 상승 여부에 따라 ST 분절 상승 심근경색증과 ST 분절 비상승 심근경색증으로 나누었다. 급성 심근경색증의 정의는 troponin-I, T 같은 심근 효소의 상승과 더불어 다음과 같은 소견을 적어도 하나 이상 동반한 경우로 하였다. 허혈의 증상, 심전도에서 ST 분절의 변화나 새로 발생한 좌각 차단, T파의 역위의 변화, 병적인 Q파가 관찰되는 경우로 하였으며, ST 분절 상승유무에 따라서 나눈 두 군 간에 환자의 나이, 성별, Killip class, 관상동맥 질환 위험인자로 알려진 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 과거력 등의 위험요인 및 혈당치, high sensitive C-reactive protein (hs-CRP), N-terminal pro-brain natriuretic peptide, lipid profile과 관상동맥 조영술 소견 및 추적기간 동안의 주요 심장사건(major adverse cardiac event, MACE)에 대해 비교 분석하였다. 주요 심장사건은 사망, 재경색증, 표적 병변 재개통술, 관상동맥 우회술 등으로 정의하였다. 사망은 심부전증, 다기관 부전증 등 모든 원인에 의한 사망으로 정의하였다. 표적 병변 재개통술의 정의는 관상동맥 중재술을 받았던 표적 병변에 재협착이나 다른 합병증으로 스텐트 전후 5 mm내에 재개통술을 시행한 경우로 정의하였다. Killip classification의 정의에서 Killip class I은 울혈성 심부전 증상이 없는 경우이고, 폐의 1/2 이하에서 나음이 청진되면 Killip class II이며, 폐부종이 있는 경우를 Killip class III, 혈압이 떨어지면서 심장쇼크가 있는 경우를 Killip class IV라고 정의하였다[6]. 고지혈증은 지질강하제를 복용하였거나 과거 고지혈증 진단을 받은 경우로 정의하였으며, 고혈압은 혈압이 140/90 mmHg 이상이거나 약물을 복용하고 있는 경우로 정의하였다. 당뇨병은 과거에 진단을 받았거나 경구 혈당강하제 또는 인슐린 치료를 받았던 경우로 정의하였다. 모든 혈액 검사는 관상동맥 조영술, 혈전용해제 치료 전의 검사 자료를 활용하였고 혈당치는 내원 시 최초로 시행한 혈액검사 결과를 분석하였다. 또한 퇴원 시 사용된 약물을 분석하였다.
관상동맥 조영술 소견의 분류
모든 환자는 관상동맥 조영술을 시행 받았다. 경색관련혈관(infarct-related artery, IRA)은 좌전하행지(left anterior descending artery, LAD), 좌회선지(left circumflex artery, LCX), 우관상동맥(right coronary artery, RCA)과 좌주관상동맥(left main coronary artery, LM)으로 분류하였다.
관상동맥 조영술에서 병변의 형태는 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 분류법[7]을 이용하여 분류하였다. 조영술에서 혈류의 흐름은 Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) flow [8]를 이용하였으며, 원위부가 조영되지 않을 때를 0, 소량이 조영되나 원위부에 완전히 조영되지 않을 때를 I, 원위부가 완전히 조영되지만 혈류가 느린 경우를 II, 원위부까지 신속하게 조영되고 음영이 없어지는 경우를 III으로 정의하였다. 최소 혈관내경의 정량적 분석은 관상동맥 중재시술 전, 직후에 각각 Phillips H5000 DCI (Philips, Eindhoven, Netherlands) 혹은 Allura program (Ver. 5.6, Philips, Eindhoven, Netherlands)을 이용하여 측정하였다.
자료 분석
통계 처리는 SPSS-PC 17.0 (Statistical Package for the Society Science, SPSS Inc., IL, USA)을 이용하였다. 연속형 변수는 평균 ± 표준편차로 표시하였고, 비연속성 변수는 빈도 및 율(%)로 기술하였다. 대상 비교는 unpaired sample t-test와 chi-square analysis를 이용하여 시행하였다. 단변량 분석 인자로는 진단명, 나이, Killip class, 관상동맥 위험인자들(고혈압, 당뇨병, 흡연, 고지혈증, 가족력), 혈중 심근 효소치, 총 콜레스테롤, lipoprotein (a), NT-proBNP 수치, 다혈관 질환, 일반금속 스텐트, 약물방출 스텐트의 삽입, 스텐트 길이 등을 포함하였다. 다변량 로지스틱 회귀분석(multiple logistic regression analysis)을 이용하여 주요 심장 사건에 영향을 미치는 인자를 평가 하였다. 모든 자료는 p value가 0.05 미만일 때 유의 하다고 판정하였다.
결 과
임상적 특징
내원 시 시행한 혈액 검사에서 troponin I (66.9 ± 103.6 ng/mL vs. 26.6 ± 38.5 ng/mL, p= 0.014), N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro BNP) 수치는 ST 분절 상승 심근경색증군에서 높았고(733.0 ± 1018.1 vs. 476.2 ± 374.5 pg/mL, p= 0.012), 혈청 크레아틴 수치는 ST 분절 비상승 심근경색증군에서 유의하게 높게 나타났다(p= 0.001). 위험인자는 두 군 모두 흡연이 가장 많았고(94.2% vs. 86.4%, p= 0.101), 그 외 위험인자인 당뇨병과 고혈압, 고지혈증, 관상동맥 질환의 가족력 등은 차이가 없었다. Killip class II에 해당하는 환자는 ST 분절 비상승 심근경색증군에서 더 많았다(5.8% vs. 15.9%, p= 0.041) (Table 1). 퇴원시 처방된 약물은 두 군 간 유의한 차이가 없었다(Table 2).
관상동맥 조영술 소견과 초기 치료 전략
대상 환자의 관상동맥 조영술에서 경색관련혈관은 두 군에서 좌전하행지가 가장 많았고(p= 0.753), 두 군 모두 단일혈관 질환이 많았으나 유의한 차이는 없었다(p= 0.123, Table 3). ST 분절 상승 심근경색증군의 67.5%에서 일차적 관상동맥 확장술을 시행하였으며 7.5%에서는 혈전 용해제를 사용하였다. ST 분절 비상승 심근경색증군에서 내원 48시간 이내 관상동맥 중재술을 시행한 예는 86.4%였으며, 13.6%에서는 48시간 이후에 관상동맥 중재술을 시행하였다. 일차적 관상동맥 중재술을 시행한 ST 분절 상승 심근경색증군에서의 내원 시부터 풍선확장 시까지의 시간(door to balloon time)은 278.4분이었다(Table 4). 정량적 관상동맥 분석결과 시술 전 후 병변길이가 ST 분절 비상승 심근경색증군에서 유의하게 길었다(시술 전: p= 0.004, 시술 후: p= 0.009, Table 4).
추적관찰 시 나타난 주요 심장 사건
입원 기간 내 합병증은 18.1%에서 발생하였고 두 군 간의 발생 비율 차이는 유의하지 않았다(p= 0.324). 출혈성 합병증은 ST 분절 비상승 심근경색증군에서 유의하게 높았다(0.8% vs. 9.1%, p= 0.006). 1년 추적관찰 기간 동안 두 군 모두에서 사망 환자는 없었으며, 1년간 주요 심장사건에서도 두 군 간 유의한 차이는 없었다(Table 5).
다변량 회귀분석을 이용한 예후인자
단변량 분석상 p value < 0.2인 lipoprotein (a), NT-proBNP 수치, 일반금속 스텐트 삽입과 임상적으로 중요한 ST 분절 상승 심근경색증, 약물방출 스텐트의 인자를 이용하여 다변량 분석을 시행한 결과, ST 분절 상승 심근경색증과 ST 분절 비상승 심근경색증은 주요 심장사건에 영향을 미치는 독립적인 인자는 아니었다. 일반금속 스텐트의 삽입(odds ratio 3.360, 95% confidence interval 1.105 to 10.217, p= 0.033), 높은 lipoprotein (a) 수치(odds ratio 1.047, 95% confidence interval 1.020 to 1.075, p= 0.001)가 1년 후 주요 심장사건을 예측하는 유의한 인자이었다(Table 6).
고 찰
최근 30년간 우리나라는 급속한 사회 경제적인 발전과 더불어 서구화된 식습관과 생활양식으로 인해 관상동맥 질환이 급증하고 있다. 임상적으로 ST 분절 상승 심근경색증의 경우 내원 시 활력 징후가 불안정한 경우가 많고, ST 분절 비상승 심근경색증에 비해 조기에 치명적인 결과를 낳는 경우가 많은 것으로 알려져 있다[9]. 본 연구에서는 젊은 급성 심근경색증 환자에서 ST 분절 상승 심근경색증과 ST 분절 비상승 심근경색증의 예후는 차이를 보이지 않았으며, 일반금속 스텐트 시술과 높은 lipoprotein (a)의 수치가 주요 심장사건 예측인자이었다.
급성관상동맥 증후군 환자를 평균 10개월간 추적관찰한 연구에서는 ST 분절 비상승 심근경색증의 경우에서 사망률이 더 높았으며, 예후인자로는 고령, 당뇨병, 입원 시 이뇨제 사용, creatinine 수치, 낮은 수축기 혈압이었다[10]. 급성 심근경색증 환자를 대상으로 한 연구에서는 ST 분절 상승 심근경색증의 사망률이 48시간 이내에 관상동맥 중재술을 시행 받은 ST 분절 비상승 심근경색증보다 더 높았으며, 예후인자로는 0에서 II의 시술 후 낮은 혈류의 흐름이라고 보고하였다[11]. OPERA 연구[12]에서는 ST 분절 비상승 심근경색증군에서 고령이 많고 심근허혈의 재발 위험이 높지만 병원 내 사망률이나 1년 후 사망률에 있어서 두 군 간의 차이가 없음을 보고하였다. 한국인 심근경색증 등록연구(Korea Acute Myocardial Infarction Registry, KAMIR)에서도 ST 분절 상승 심근경색증군에서 나이가 젊으며, 남성, 흡연의 비율이 높았으며 ST 분절 비상승 심근경색증군에서는 동반 질환, 다혈관 질환이나 복잡병변을 가진 비율이 높았다. 원내 사망률과 1개월 사망률에서 ST 분절 비상승 심근경색증이 높았지만 1년 생존률은 유의한 차이를 보이지 않았다[13]. 기존 문헌에서는 ST 분절 상승 심근경색증 환자에서 사망률이 더 높았지만 젊은 연령의 급성 심근경색증 환자를 대상으로 한 본 연구의 사망률이나 주요 심장사건 발생은 ST 분절 상승 심근경색증과 ST 분절 비상승 심근경색증 간의 유의한 차이가 없었다.
GWTG-CAD의 연구[14]에서는 급성 심근경색증 환자를 연령으로 구분하여 분석한 결과, 80세 이상 그룹에서 동반질환이 많았고 재관류까지 시간도 더 길었으며, 관상동맥 중재술을 시행 받는 비율도 더 낮았고 80세 이상의 고령이 사망률에 영향을 미치는 인자라고 보고하였다. 40세 이하의 심근경색증 환자를 대상으로 한 본 연구에서는 병원 내 사망이나 1년 추적관찰 기간 동안 사망은 발생하지 않았다. 45세 이하 젊은 연령의 급성 심근경색증 환자는 45세 이상의 환자에 비하여 남성, 흡연, 고지혈증, 가족력에서는 더 높은 비율을 보이고, 고혈압, 당뇨병 등은 더 낮은 비율을 보였고[15], 본 연구에서도 남성(98.2%), 흡연(92.1%), 고지혈증(61%)에서는 더 높은 비율을 보였고, 고혈압(26.8%), 당뇨병(10.4%), 가족력(5.5%)이 더 낮은 비율을 보였다. KAMIR 연구에서 급성 심근경색증 환자를 40세를 기준으로 나누었을 때 40세 이하의 환자에서 중환자실 재원일 수, 합병증, 사망자 수 등에서 유의하게 낮았으나 1개월, 6개월 및 12개월 주요 심장사건은 두 군 간 차이가 없었고, 1년간 무사고 생존율에 있어서도 유의한 차이는 없었다[16].
흡연은 Framingham 연구[17] 및 다른 연구에서도 관상동맥 질환의 중요한 위험인자로 여겨지며, 젊은 연령의 급성 심근경색증 환자에서 흡연의 빈도를 70-90% 정도로 보고하였다. 흡연은 혈관내피가 손상되고, 죽상경화반의 형성과 혈액 응고가 증가되고, 저밀도 지단백 콜레스테롤 증가와 고밀도 지단백 콜레스테롤 감소 및 혈관연축을 초래하며, 맥박과 혈압을 상승시킨다[18]. 본 연구에서도 젊은 연령의 환자에서 흡연의 빈도가 높아 흡연(93.3% vs. 84.4%)이 한국인 젊은 급성 심근경색증 환자의 중요한 위험인자임을 알 수 있었다.
관상동맥 조영술 소견에서는 경색 관련 혈관의 위치는 대부분 연령과 관련이 없다는 보고가 많으나[19], 노인 환자에서 우관상동맥, 젊은 환자에서 좌관상동맥이 급성 심근경색증과 관련된다고 하였고[20], 본 연구에서도 두 군 모두에서 좌전하행지의 빈도가 가장 높았다.
1988년 Sudoh 등[21]에 의해 돼지의 뇌조직에서 BNP (b-type natriuretic peptide) 발견되어 brain natriuretic peptide라고도 불리기도 한다. BNP가 혈중에서 유리되면 표면적 장기인 동맥, 정맥, 관상동맥에서는 혈관확장을 일으키며, aldosterone 분비를 억제 시키고, 신장에서는 이뇨, 나트륨뇨 배설 증진을 일으켜 결과적으로 신체 전반의 혈압과 혈장 용량을 유지 시키는 역할을 한다. 입원 시 NT-proBNP 수치는 일차적 관상동맥 중재술을 시행 받은 ST 분절 상승 심근경색증 환자들에서 단기 사망률과 예후를 결정하는데 연관이 있다고 보고 하였다[22]. 본 연구에서는 NT-proBNP 수치가 ST 분절 상승 심근경색증 환자들에서 높게 나타났다.
일반금속 스텐트는 풍선확장술에 비하여 급성 탄력을 억제하고 혈관의 재구성에 좋은 효과를 보였으나 신생내막 증식에 의한 재협착을 감소시키는데 제한점이 있으며, 약물방출 스텐트는 일반금속 스텐트에 polymer 코팅을 해서 재협착을 예방할 수 있는 약물을 방출시키는 스텐트로서, 관상동맥 풍선확장술과 스텐트 시술 후 재협착의 중요한 원인인 신생내막 비후를 억제한다[23,24]. 그러나 급성 심근경색증 환자에서 풍선 확장술과 비교해서 일반금속 스텐트는 심인성 사망, 심근경색증의 재발, 재관류술의 비율이 20% 이상을 보임으로써 큰 이점이 없어 보인다고 하였다[25]. 또한 약물방출 스텐트는 재협착이나 재관류술의 위험을 감소시킬 수 있다고 기대되어지고 있지만, 급성 심근경색증 환자에서는 병변의 특성상 죽상반이 파열이 일어날 수 있고 혈전형성이 잘 일어나서 스텐트 내 혈전형성의 가능성이 높아지고 그로 인해 혈관 치유력이 악화된다고 알려져 있다[26]. 약물방출 스텐트는 표적 병변 혈관의 재개통률의 감소를 보여주고 있지만, 1년간의 사망률이나 심근경색의 재발에 있어서는 별 차이가 없다고 하였다[27,28]. 본 연구에서도 일반금속 스텐트가 약물방출 스텐트에 비해 표적 병변 재개통술이 높았고(20.9% vs. 6.8%), 일반금속 스텐트는 주요 심장사건을 예측하는 유의한 인자로 나타났다.
Lipoprotein (a) [Lp (a)]는 1963년 노르웨이의 Kare Berg에 의해서 처음 보고된 지질 단백이며[29], 관상동맥 질환과 뇌경색증을 비롯하여 동맥경화를 촉진하는 독립된 위험인자 중 하나임이 여러 임상적 연구 결과에 의하여 확인되어 왔다. Lp (a)는 plasminogen이 plasmin으로 전환하는 것을 방해함으로써, 결과적으로 혈전용해를 저하시켜 혈전 형성을 유발한다[30]. 높은 Lp (a) 수치와 높은 Killip class는 1년 주요 심장사건을 예측하는 유의한 인자이며[31], 본 연구에서도 Lp (a)는 주요 심장사건을 예측하는 유의한 인자로 나타났다.
본 연구의 제한점으로는 첫째, 단일 기관에서 시행한 후향적인 연구로서 소수 환자를 대상으로 하였다는 점, 둘째, 추적 관상동맥 조영술을 74.4%에서만 시행하였다는 점이다.
결론적으로, 젊은 급성 심근경색증 환자에서 치료 후 1년간 추적관찰을 통해 주요 심장사건 발생과 임상예후에 영향을 미치는 인자를 비교 분석하였으며, 주요 심장사건 발생에서는 두 군 간의 유의한 차이가 없었으며, 주요 심장사건에 영향을 미치는 예측인자는 일반금속 스텐트 시술과 높은 lipoprotein (a) 수치였다.
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