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Korean J Med > Volume 82(1); 2012 > Article
원발성 담즙성 간경변증의 치료

서 론

원발성 담즙성 간경변증(primary biliary cirrhosis, PBC)는 만성 담증정체를 특징으로 하는 자가면역 간질환이다. 중년 여성에 호발하며, 유병률은 백만 명 당 40-400명이며 북유럽에 가장 흔하다. 적절한 치료 없이는 말기 간경변증으로 진행하나 조기 진단과 적절한 치료를 하면 양호한 예후를 기대할 수 있다[1]. 이 글에서는 PBC의 진단과 치료에 대해 알아본다.

임상양상 및 자연 경과

PBC는 진단명칭과 달리 무증상에서 비대상성 간경변까지 임상양상이 다양하다[2] (Table 1). 최근에는 광범위한 건강검진의 도입에 따라 조기에 발견되는 예가 흔하고 우리나라에서도 약 70%에서 무증상기에 발견된다[3]. 치료하지 않으면 수년 내 피로감, 소양감 등의 증상이 발생하고 이후 정맥류, 부종, 복수 등도 병발한다. 급격히 진행하는 황달을 특징으로 하는 간부전기에 접어들면 예후가 매우 불량하여, 혈청 빌리루빈이 2.0 mg/dL이면 중앙생존기간이 4년, 6.0 mg/dL이면 2년이다. 그러나 초기에 발견하여 적절한 치료를 하면 정상인과 비슷한 생존율을 기대할 수 있다.

진 단

원인불명의 담즙정체가 있을 때에는 반드시 PBC를 감별 진단하여야 한다. PBC는 다음 세가지 중 두 가지 이상을 만족할 때 진단할 수 있으며, 약제에 의한 담즙 정체, 침윤성 질환, 간외 담관폐쇄 등을 배제하여야 한다[4] (Fig. 1).
  • 1) 담즙정체형 간기능검사 이상(주로 알칼리인산효소와 감마글루타밀 전이효소의 상승)

  • 2) 항미토콘드리아 항체(antimitochondrial antibody) 양성

  • 3) 조직학적 소견-비화농성 담관염 및 소엽사이 담관의 파괴

생화학검사 이상

PBC에서 가장 흔한 이상소견은 알칼리인산분효소와 감마글루타밀 전이효소의 상승이다. 아미노전이효소의 가벼운 상승이 동반될 수 있으며 면역글로불린 M (IgM)이 상승한다. 간경변증이 없는 환자에서 알칼리인산효소 상승 정도와 조직학적 염증 및 담관 손상의 정도는 비례한다. 질병이 진행하면 빌리루빈 상승, 알부민 저하, 혈소판감소 등이 동반된다. 담즙 정체의 결과로 혈중 콜레스테롤이 상승할 수 있다[4].

자가 항체

항미토콘드리아 항체는 PBC 진단에 매우 특이적이다. PBC의 95%에서 항미토콘드리아 항체가 양성인 반면, 정상인에서 양성률은 1% 미만이다. 생화학검사가 정상인 경우에도 항미토콘드리아항체가 양성이면 약 40%에 이미 PBC를 동반하며 나머지 예에서도 수년 내 PBC가 병발한다. PBC의 약 5%에서는 항미토콘드리아 항체가 음성이므로 의심되는 예에서는 조직 검사가 필요하다. 항미토콘드리아 항체 유무에 따른 질환의 특성은 다르지 않다. 항핵항체도 환자의 약 절반에서 양성이다[1,4].

조직소견

PBC의 조직학적 특징은 주로 소엽사이(interlobular) 담관을 침범하는 만성 비화농성 담관염이다. 조직학적 진행에 따라 4단계로 구분된다. 병변이 문맥내에 국한된 경우를 1기, 문맥주위로 파급되어 interface hepatitis를 보이면 2기, 격막섬유화 소견이 존재하면 3기, 간경변증으로 발전하면 4기로 판정한다[1].
특징적인 생화학검사 및 항미토콘드리아 양성으로 진단이 가능하기 때문에 조직 검사의 역할이 줄어들고 있다. 그러나 조직 소견을 통하여 병기에 대한 정보를 얻음으로써 예후를 예측할 수 있고, 자가면역간염과의 중복 증후군 등을 배제할 수 있다.

치 료

Ursodeoxycholic acid (UDCA)

UDCA는 미국 식품의약안전청의 공인을 받은 유일한 PBC 치료제이다. UDCA는 인체 담즙산의 약 2%를 차지하며, 담즙 분비를 촉진하고, 염증 및 세포자살(apoptosis)를 억제한다. 적정 치료용량은 13-15 mg/kg/day이다. 이보다 낮은 용량에서는 치료효과가 나쁘고, 고용량에서는 치료효과의 추가 개선은 없다. 간이나 신기능 저하에 따른 용량조절은 불필요하다. 콜레스티라민(cholestyramine) 등의 담즙산 제거제는 UDCA의 흡수를 저하시키므로 2-4시간의 복용간격을 두도록 한다. 치료 효과는 대부분의 예에서 6-9개월 내에 나타난다. 투약 6개월에서 1년째 생화학 검사의 호전(알칼리인산효소, 빌리루빈, Mayo risk score 등)으로 치료효과를 판정하며, 치료효과가 있는 예에서는 장기 예후가 우수하다[5]. UDCA는 생존율을 향상시키고, 간이식의 필요성을 감소시키며, 정맥류 발생을 억제한다[1,4].

기타 치료약제

UDCA 투여 후 생화학 반응이 만족스럽지 않은 예에서 합의된 치료 지침은 없다. 단독치료로 UDCA보다 치료효과가 우수한 약제는 보고된 바가 없다. UDCA와 budesonide 병합치료가 도움이 된다는 주장도 있으나 논란이 있다. Fibrate를 추가하면 생화학검사의 호전이 있다는 소규모 연구들이 보고되고 있다[4].

동반증상의 치료

PBC 환자의 20-70%에서 가려움증을 동반한다. UDCA는 대체로 소양증을 완화시키지 못한다. Cholestyramine 등의 담즙산제거제를 일차약제로 사용한다. 담즙산제거제 사용에도 소양증이 지속되면, rifampicin이나 opiate 길항제인 naltrexone을 사용할 수 있다. 이상의 치료에도 가려움증이 심하면 sertraline 등의 항우울제를 사용할 수 있다. PBC 환자의 다수에서 안구구강건조증(sicca syndrome)이 동반되므로 이에 대한 평가 및 대증적 치료가 필요하다[1,4].

추적관찰 및 합병증의 치료

UDCA는 평생 투여해야 하며, 3-6개월 간격으로 생화학 검사를 추적한다. 자가면역갑상선염의 병발이 흔하므로 매년 갑상선기능 검사를 추적하는 것이 권고된다. 간경변증이 의심되는 예에서는 정맥류 선별을 위하여 상부위장관 내시경을 1-3년 주기로 시행하며 내시경 주기는 정맥류의 중증도에 따라 조절한다. 간경변증으로 진행한 예에서는 다른 원인의 간경변증과 동일하게 복부초음파와 알파태아단백으로 간암 선별검사를 시행한다. 골감소증 또는 골다공증이 동반되는 경우가 흔하므로 매 2-3년마다 골밀도를 측정하고, 빌리루빈이 2 mg/dL 이상인 경우 지용성 비타민 A, D, K를 매년 측정한다. 폐경 전후 모든 여성에게 비타민 D와 칼슘을 공급하고, 골다공증이 있는 경우에는 alendronate를 투여한다[4].

결 론

알칼리인산분해효소 상승을 보이는 만성담즙정체를 동반할 때에는 PBC을 의심해야 한다. 대부분의 환자에서 항미토콘드리아 항체 양성으로 확진할 수 있으며, 항미토콘드리아 항체 음성이거나 중복증후군이 의심되면 간생검을 통한 조직 진단이 필요하다. UDCA (13-15 mg/kg/day)가 현재 표준 치료이다.

REFERENCES

1. Kaplan MM, Gershwin ME. Primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 2005; 353:1261–1273.
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2. Mayo MJ. Natural history of primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2008; 12:277–288.
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3. Kim KA, Jeong SH, Lee JI, et al. Clinical features and prognosis of primary biliary cirrhosis in Korea. Korean J Hepatol 2010; 16:139–146.
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4. Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, et al. Primary biliary cirrhosis. Hepatology 2009; 50:291–308.
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5. Parés A, Caballería L, Rodés J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic Acid. Gastroenterology 2006; 130:715–720.
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Suggested diagnostic algorithm for patients with suspected PBC. AMA, antimitochondrial antibody; ANA, antinuclear antibody; ASMA, anti-smooth muscle antibody.
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Figure 1.
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Management of Anaphylaxis  2015 October;89(4)
A Case of Primary Autoimmune Myelofibrosis  2014 May;86(5)
Current Management of Pulmonary Thromboembolism  2013 May;84(5)
Treatment of Primary Glomerulonephritis  2013 January;84(1)
Diagnosis of Primary Glomerular Diseases  2013 January;84(1)
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